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V. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Harnröhre und Blase.Kapitel XXI.
Die Krankheiten der Harnröhre und Blase.
Von Otto Küstner.
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Entzündung der Blase, Cystitis
Die Entzündungen der Blasenschleimhaut und Blasenwand sind häufig. Daß Erkältungen hier ebenso wie an anderen Schleimhäuten Kongestivzustände erzeugen können, ist wohl zweifellos. Auch chemisch reizende Körper, welche mit dem Urin in die Blase gelangen, Canthariden, die Stoffe von gegorenen alkoholischen Getränken erzeugen Blasenkatarrh.
Die häufigste Ursache für die Entzündung geben Mikroben ab. Selten wandert eine Gonokokkeninfektion auf die Blase über. Häufig dagegen ist die Infektion mit anderen eitererregenden Mikroben. Die Spaltpilze, welche bei mikrobiotischem Blasenkatarrh gefunden werden, sind recht mannigfaltig. Rovsing fand 8 pathogene und 4 nicht pathogene Formen. Die pyogenen Pilze, welche Rovsing fand, waren 3 Formen von Staphylococcus, der Streptococcus pyogenes ureae, Tuberkelbacillen und einige seltene Formen. Gelegentlich ist der Proteus Hauser und der Typhusbacillus, wohl sehr selten der Gonococcus der Erreger der Cystitis, der häufigste ist das Bacterium coli (Barlow).
Die Einwanderung kommt auf verschiedene Weise zustande. Sinkt die Widerstandsfähigkeit der Blasenschleimhaut durch irgendwelche Momente, Erkältung, Fremdkörper, Steine, so wandern aus den unteren Abschnitten der Urethra, aus der Vulva gelegentlich Spaltpilze ein und erregen die Entzündung. So findet man konstant Entzündungen der Blasenschleimhaut bei Steinbildungen und bei schweren angeborenen und akquirierten Defekten, also bei Spalt- und Fistelbildungen. Die Möglichkeit des Einwanderns der Colibacillen bei Kotstauung vom geschädigten Darminneren aus auf dem Blutwege in die Blase (Posner, Levin, Wreden, Markus) wird noch angefochten. Ferner ist nicht selten, daß eine septische Entzündung von der Vulva in die Blase wandert. Im Greisenalter besteht besondere Disposition für Cystitis.
In vielen Fällen aber wurden die Infektionserreger direkt importiert, und zwar meist vermittelst des Katheters. Der KatheterBlasenkatarrh ist vielleicht überhaupt der häufigste beim weiblichen Geschlecht. Es handelt sich dann nicht immer um Import von Mikroben, welche Bewohner der Vulva und unteren Urethraabschnitte waren und dann nur mit dem Katheter unvorsichtigerweise in die Blase eingebracht wurden, sondern der Katheter barg häufig in sich das Infektionsmaterial in unzweckmäßigerweise an ihm angebrachten Recessus.
Deshalb sind die zweckmäßigsten Katheter einfache 5-6 mm dicke, leicht, zu sterilisierende Rohre mit je einer Oeffnung vorn und hinten, ohne "Augen", ohne Recessus. Am besten seien sie aus Glas, sorgfältig an den Enden abgeglüht, damit sie keine, auch nicht die kleinste Rauhigkeit besitzen; man benutze sie nicht zu lange, setze sie bald definitiv außer Gebrauch. Doch sind auch die gläsernen Katheter gewöhnlicher Form gut zu verwenden, nur müssen sie vor jedem Gebrauche ausgekocht werden. Elastische Katheter sind viel schwerer keimfrei zu machen.
Schwere Formen von Cystitis beobachten wir nach eingreifenden gynäkologischen Operationen, besonders nach abdominaler Exstirpation des carcinomatösen Uterus. Schädigung der Blasenwand durch die Operation, Dauerkatheterismus nachher häufen sich zu beträchtlichen Noxen.
Die Mikroben bewirken in zweifacher Weise eine Cystitis. Erstens dadurch, daß sie den Urin resp. den Harnstoff zersetzen, ammoniakalische Gärung des Urins veranlassen. Dieser wirkt dann reizend auf die Blasenwände. Zweitens dadurch, daß sie auf der Blasenschleimhaut Ansiedelungen bilden, die in diese und das tiefere Gewebe hineinwuchern. Die erstgedachte Form des Katarrhs kann auch durch nicht pathogene Mikroben erzeugt werden.
Häufig kommen wohl beide Aktionsformen der Bakterien in Betracht, sofern der durch die Anwesenheit von Mikroben zersetzte Urin die Blasenschleimhaut schädigt und für die dann erfolgende Ansiedelung vorbereitet und empfänglich macht.
Doch kommt auch reine Bakteriurie ohne Cystitis vor. Dann enthält der Blasenurin oft massenhafte Mikroben, die Blasenschleimhaut aber bleibt gesund. Meist handelt es sich um Bacterium coli.
Sehr wichtig ist die Beobachtung von Rovsing, daß bei Tieren die Einbringung nicht pathogener wie pathogener Mikroben in ganz gesunde Blasen gut vertragen und nicht mit der Entstehung von Blasenkatarrh beantwortet wurde. Wurde aber die Blase unterbunden, trat Harnstauung auf, so erzeugten die nicht pathogenen durch Harnzersetzung eine einfache katarrhalische Cystitis, die pathogenen dagegen zunächst auf demselben Wege ebenfalls eine einfache Cystitis, welche aber schnell in eine eiterige überging.
Dieses Experiment illustriert die Entstehung der Cystitis und macht verständlich, daß die Harnstauung dabei eine bedeutsame Rolle spielt. Sehr schwere Formen von Cystitis nämlich beobachten wir nach Affektionen, bei welchen die Entleerung der Blase erschwert ist. Tumoren des Uterus, der Adnexe, welche das Becken ausfüllen, Retroflexio uteri gravidi, uteri myomatosi, Prolapsus uteri mit hochgradiger Cystocele führen oft zu langdauernder, exzessiver Harnretention. Je nachdem von der Urethra aus pathogene Mikroben die Blase betreten konnten oder nicht, entsteht eine Entzündung durch Infektion oder nur durch chemischen Reiz. Auch schon die durch Zersetzung des Urins infolge hochgradiger Ausdehnung der Blase erzeugte Cystitis ist gefährlich.
Daß aus der Nachbarschaft Mikroben in die Blase einwandern können, ist wohl dann zweifellos, wenn es sich um erkrankte, wenig widerstandsfähige Blasenwände handelt. Dann kann aus einem paravesikalen Absceß, aus parametritischen, adnexitischen Eiterherden, aus Darmabschnitten, welche durch Entzündung mit der Blasenwand verklebt sind, eine Einwanderung stattfinden. Bricht ein pelviner Absceß in die Blase durch, so kann der Eiter eine Blasenentzündung erzeugen, sobald er noch virulente Mikroben enthält und die Blasenschleimhaut geschädigt ist. War der Eiter steril, so bleibt die Blasenentzündung aus.
Die Form der Cystitis, welche die Folge von thermischen, chemischen oder mechanischen Reizen ist, besteht in Rötung der Schleimhaut, stärkerer Gefäßfüllung, Gefäßektasie.
Sobald Mikroben eine ätiologische Rolle spielen, wandern die Staphylokokken oder Colibacillen in das Gewebe der Schleimhaut ein, die Befunde der Entzündung treten prägnanter hervor, Gefäßinjektion und Eitersekretion sind lebhaft, oft findet man die Schleimhaut mit Ulcerationen bedeckt, besonders am Trigonum, besonders wenn außer dem bakteriellen Reiz mechanische Insulte wirksam waren (Katheterismus, Steine). Ueberhaupt pflegt das Blaseninnere nicht in gleichem Grade von der Entzündung befallen zu sein. Meist ist der Scheitel der Blase von Entzündung frei, ihr Boden, d.h. also Trigonum und Fundus Sitz einer solchen. Im chronischen Stadium kommt es gelegentlich zu eigentümlichen Epithelproliferationen und Metaplasien (Leukoplakie, Xerose). Durch die Entzündung wird die Schleimhaut, in späteren Stadien auch die Submucosa und Muscularis, infiltriert und verdickt. Dadurch werden die Wände der Blase starr, unnachgiebig, weder dilatabel, noch über das Minimalmaß der Kontraktion hinaus, in welchem sie verharren, kontrahierbar (Schrumpfblase). Am hochgradigsten beobachtet man diese Starrheit und Infiltration derart, daß die Blase tastbar wird, bei der Infektion der Blasenwand mit Tuberkelbacillen, welche meist Teilerscheinung oder Folge von Nieren- und Nierenbeckentuberkulose ist.
Auch zur Nekrose und Gangrän der Schleimhaut kann es unter dem Einfluß der Mikrobeneinwanderung kommen. Das kann bei der Infektion mit Staphylokokken wie auch mit Colibacillen der Fall sein. Dann stößt sich die Schleimhaut in Fetzen, gelegentlich sogar in toto ab und wird dann mit dem Urinstrahl oder unter Nachhilfe mit einer Kornzange ausgeschieden. Dadurch wird die Blasenwand unter Umständen auf das äußerste verdünnt; ich habe gesehen, daß nach der Sequestration der inneren Schichten nicht wesentlich mehr als der Peritonealüberzug der Blase übrig geblieben war. Erfolgt von diesem Stadium aus noch Heilung, so bleibt nur ein hochgradig geschrumpftes Organ übrig, die Innenfläche bewächst mit einer Art von dünnschichtigem Epithel. Die exzessive Verdünnung der Blase läßt gelegentlich eine schwere Infektion des Peritoneums vom Blaseninneren aus erfolgen, auch kann die Blasenwand bersten.
Die geringergradigen colibacillären und kokkogenen Cystitiden, bei welchen es nicht zu umfänglichen Nekrosen kam, können zur vollständigen geweblichen restitutio ad integrum ausheilen.
Bei den schweren Formen greift die Entzündung auf das paracystische Gewebe und auf das Peritoneum über, Paracystitis und Pericystitis.
Pericystitis adhaesiva konstatiert man gelegentlich als Nebenbefund bei Laparotomien; der Blasenscheitel ist mit der Vorderwand des Corpus uteri und den vorderen Ligamentplatten locker oder fester verlötet: Ueberbleibsel überstandener Cystitis.
Der Verlauf der Cystitis ist ganz abhängig von der Schwere der Erkrankung. Unter allen Umständen muß man eine akute und chronische Form, ein akutes und chronisches Stadium unterscheiden. Eine chemische Cystitis macht als einziges Symptom Schmerzen vor und nach dem Urinlassen, die keine sonderliche Höhe zu erreichen brauchen, häutigeren Harndrang. Eine mikrobiotische Cystitis braucht im akuten Stadium zunächst auch nur dieses Symptombild zu bieten. Dazu kommt Eiterbeimengung zum Urin. Ist die Erkrankung höhergradig, so besteht ein permanentes lästiges Schmerz- oder Schweregefühl in der Blasengegend, die Blase reagiert schon auf die geringsten Urinmengen mit Kontraktionen, es läuft eigentlich der Urin fortwährend unwillkürlich ab. In anderen Fällen ist die Lähmung der Blasenmuskulatur die Folge der Bakterienwirkung, die Blase kann eine exzessive Füllung erfahren, ehe sich Harndrang einstellt.
Bei den höheren Graden der mikrobiotischen Cystitisformen besteht Fieber, unter Umständen hohes. Kommt es zu Destruktionen der Blasenwand, so bedeutet das eine große Gefahr. Es kann zu schwerer, allgemeiner septischer Infektion, zu Peritonitis kommen; birst die Blase bei zufällig exzessiv werdender Füllung, so ist eine foudroyante peritoneale Intoxikation die Folge. Eine weitere Gefahr besteht darin, daß von der Blase aus die Ureteren und Nierenbecken infiziert werden und eine Pyelonephritis purulenta bezw. eine Nephritis suppurativa das Leben bedroht.
Diese hohen Grade erreicht bei der Frau die Cystitis in zivilisierten Ländern selten, meist interveniert die Therapie und wendet wenigstens die Lebensgefahr ab.
Im chronischen Stadium sind die Symptome weniger ausgesprochen, Fieber pflegt zu fehlen, jedoch können sowohl Schmerzen, wie Harndrang, wie Pyurie noch beträchtlich sein. Bald tritt das eine, bald das andere dieser Symptome mehr in den Vordergrund.
Ist eine mikrobiotische Cystitis zur Ausheilung gekommen, so bleiben meist lange Funktionsstörungen der Blase zurück. Wurde die Blasenschleimhaut nekrotisch abgestoßen, so erhält die übrig bleibende "Narbenblase", "Schrumpfblase" nicht die volle Ausdehnungsfähigkeit wieder; häufiger Urindrang, oft nicht genügender Sphincterverschluß sind die die Entzündung überdauernden Symptome.
Diagnose. Bei einer chemischen Cystitis fehlt jeder objektive Befund. Handelt es sich um eine mikrobiotische Cystitis, so ist die Untersuchung des Urins ausschlaggebend, finden sich Eiter, Blut, Gewebsfetzen und Mikroben im Urin, reagiert er neutral oder alkalisch, verbreitet er einen ammoniakalischen Gestank, so besteht mit hoher Wahrscheinlichkeit Cystitis. In Betracht zu ziehen ist, daß die pathologischen Beimengungen aus den Harnwegen unterhalb oder oberhalb der Blase - aus der Urethra oder aus den Ureteren - stammen können. Das erstere ist schon durch die Zweigläserprobe auszuschließen, mit größerer Sicherheit dadurch, daß man den Urin mit dem Katheter entnimmt. Anhaltspunkte bieten weiter die im Sediment anzutreffenden Epithelzellen. Die aus dem Nierenbecken sind längere, geschwänzte Zellen, die aus der Blase kürzer. Ich warne dringend davor, diesem differentialdiagnostischen Moment, welches überall erwähnt wird, zu viel Wert beizulegen. Bestehen Blasenschmerzen, Harndrang und eventuell Fieber, so genügen diese Erhebungen zur Feststellung der akuten Cystitis. Cystoskopieren darf man und kann man auch bei einer akuten Blasenentzündung nicht. Im chronischen Stadium dagegen läßt sich das Cystoskop anwenden und eventuell die Differentialdiagnose zwischen Pyeloureteritis und Cystitis meist leicht stellen; im klaren Blaseninhalt, ist die trübe, dem Ureter entströmende Wolke gut zu erkennen. Die Blasenwand ist frei von entzündlicher Röte.
Ebenfalls gelingt es mit dem Cystoskop unschwer festzustellen, daß im Urin anzutreffender Eiter nicht von der Blasenwand abgesondert wird, sondern z. B. von einem nach der Blase durchgebrochenen Absceß stammt: Blässe der Blasenschleimhaut, eventuell Auffindung der Absceßöffnung.
Luft in der Blase kann ein Gärungsprodukt des Urins sein (Bacterium coli oder Bact. lactis aerogenes), kann aber auch von einer Kommunikation mit dem Darmtraktus stammen.
Beimengungen von Kot zum Urin sind bei erheblichen Mengen durch Geruch und Gesicht ohne weiteres, bei geringeren durch das Mikroskop zu erkennen. Sie bedeuten die Kommunikation der Blase mit Darmabschnitten. Diese kommen durch Durchbruch von Neoplasmen - Carcinom, Sarkom, oder dadurch zustande, daß sich ein parametraner, paravesikaler, tubarer oder peritonitischer Absceß nach dem Rectum oder der Flexur oder dem Colon einerseits, nach der Blase andererseits geöffnet hat.
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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker. |
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20. 4. 1945
Johannes Sobotta (1869-1945) bekannt geworden durch seine anatomischen Zeichnungen stirbt 76-jährig. |
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