Lehrbuch der Gynäkologie

I. ABSCHNITT.
Anatomie, Entwickelung und Störungen der Entwickelung der weiblichen Genitalien.

Kapitel III.
Die Entwicklungsstörungen des weiblichen Urogenitalsystems.
Von Otto Küstner.

Persistieren von Zuständen, bevor aus den paarigen Anlagen unpaare Hohlorgane geworden sind (Gruppe I-III).

), was wohl mit der mangelhaften Entwickelung der Muskulatur und der Schleimhaut in ursächlichem Zusammenhang steht. Auch Blutungen aus der nicht graviden Hälfte während der Schwangerschaft sind nicht selten beobachtet worden. Im hochgraviden Zustande liegt das geschwängerte Hörn meist auffallend lateral, läuft häufig nach oben in eine stumpfe Spitze aus. Die Geburt kann wegen relativer Muskelarmut Anomalien erfahren, doch kann sie auch völlig normal verlaufen, wie auch ich m einer Reihe von Fällen gesehen habe. Immerhin ist die Geburtsdauer durchschnittlich lang, und damit steht in Zusammenhang die unverhältnismäßige Häufigkeit des Absterbens der Frucht während der Geburt (SCHLÜTER). Nach der Geburt wird aus dem nicht graviden Uterus eine Decidua ausgestoßen. Daß das nicht gravide, in der Schwangerschaft stark hypertrophierte Horn sich dem vorliegenden Kindsteil vorlagerte und zum Geburtshindernis wurde, ist beobachtet worden (BORINSKI).

Die beiden Hälften der Gebärmutter können umschichtig gravid werden. Auch gleichzeitig können sie es werden (40 Fälle in der Literatur bekannt). Dann kann die Ausstoßung der Früchte kurz hintereinander erfolgen, fünfmal abortierte die eine Uterushälfte, während die andere austrug (TRAPET). Auch hält die Entwickelung der Früchte in beiden Hälften gelegentlich nicht Schritt. WILLIAMS berichtet einen Fall, wo der eine Uterus ein reifes Kind, der andere kurz darauf eins gebar, welches dem 2. Monate der fötalen Entwickelung entsprach.



Fig.30 und 31. Uterus duplex atreticus (bogenförmiges Rudiment). Atresie der Vagina. Introitus ohne Hymenandeutungen, mit auffallend weiter Urethramündung. Frau M.L., 24 Jahre, seit 4 Jahren steril verheiratet. Angeblich im 19. Lebensjahr einmal geringe Geuitalblutung, sonst alle 4 Wochen starke dysmenorrhoische Beschwerden, ohne Spur von Blutung. Pat. ist niemals krank gewesen.
Befund cf. Fig. 30: Vagina nach 1,5 Fingergliedlängen verschlossen, keine Narbe, kein Hymen. Sehr weite Urethra, dahinter eine Columna ant. Hintere Vaginalwand weniger gerunzelt.
Bimanueller Befund läßt einen Uterus vermissen, dagegen beiderseits nahe der Beckenwand je einen Körper erkennen, der größer als ein Ovarium ist. Da die starken dysmenorrhoischen Beschwerden ein gehöhltes Rudiment des Uterus vermuten lassen, Laparotomie am 6. Juni 1910.
Befund cf. Fig. 31: Bogenförmiges Uterusrudiment mit lateralen Anschwellungen von Daumendicke; außerdem eine mediane Anschwellung von derselben Größe. Normale Tuben und normale Ovarien mit prominenten Follikeln, Corpora albicantia und einem Corpus luteum links. Exstirpation des Uterusrudiments, Zurücklassung von Tuben und Ovarien. Die Ligg. rotunda gehen extramedian von den lateralen Anschwellungen ab. Weder das mediane noch die lateralen Rudimente sind gehöhlt. Glatte Genesung.

Auch können naturgemäß beide Uterushälften erkranken. Mich besuchte in Dorpat von Zeit zu Zeit eine nicht mehr jugendliche Nullipara mit Uterus duplex cum vagina duplici, wo beide Uterushälften und Vaginen der Sitz eines, und zwar recht hartnäckigen, Katarrhs geworden waren. Ein ähnlicher Fall begegnete mir in Breslau S.-S. 1898.

Blieb bei Gruppe II und III die eine Hälfte verkümmert, so kann es sich, je nachdem die Duplizität bis in die unteren Scheidenpartien hinunter besteht oder schon weiter oben im Bereiche des Uterus aufhört, um Uterus und Vagina duplex oder um Uterus duplex, und zwar eben mit verkümmerter Hälfte handeln. Diese Mißbildungen entfallen zum größten Teil der Hauptgruppe der Uteri bicornes unicolles, zum bei weitem geringeren der Uteri bicornes duplices und der Uteri septibiloculares (E. KEHRER).

Ist dann die verkümmerte Hälfte völlig aplastisch oder total atretisch, so hat das keine praktischen Konsequenzen. Dann ist gewöhnlich die andere Hälfte sehr gut entwickelt und kann in funktioneller Beziehung voll vikariieren.


Fig.32. Uterus bicornis, Verschluß des rechten Hornes, Haematometra Haematosalpinx. Präparat der Sammlung der Dorpater Frauenklinik (nach J. HOLST, Beiträge, Tübingen 1865, I, S. 86; daselbst ausführliche Beschreibung des Falles). Beide Hörner und ein Stück Scheide an der vorderen Wand gespalten, a rechtes Hörn, a' Höhle desselben, a" innerer Muttermund, b erweiterte Cervixhöhlc, b" Stelle des ursprünglichen Verschlusses und des operativen Einstiches. c linkes Hörn, c' Höhle desselben, c" innerer Muttermund, d' Cervix mit Arbor vitae. e "Kommissurenstück", g Os uteri externum, h Vagina, i Ligamenta rotunda, k Ovarien, l linke Tube, l' rechte Tube, durch Blut ausgedehnt, n Rectum.

Von bedeutender Tragweite dagegen ist es, wenn der obere Teil der verkümmerten Hälfte hohl, der untere verschlossen ist. Die Ansammlung von Menstrualblut und Genitalschleim in der rudimentären Hälfte ist für die Trägerin meist verhängnisvoll. Das Sekret staut sich zunächst im Uterus und dehnt diesen unter Umständen zu einer enormen Größe aus; der Fundus kann Nabelhöhe erreichen, ehe das Organ zu zerreißen droht; die der Inhaltszunahme entsprechende Hypertrophie seiner Wand schützt es davor. Dabei arbeitet aber die hypertrophische Wandmuskulatur ununterbrochen, den Inhalt zu eliminieren. Liegt der Verschluß im Bereiche eines einseitigen rudimentären Vaginalsegmentes, so entweicht die Hauptmenge dahin; das abgesperrte Vaginalsegment wird das Reservoir. Liegt aber, wie beim unilateralen Verschluß häufig, dieser im unteren Teile des Uterus, so pressen die Kontraktionen das Blut gelegentlich aus dem Uterus in die Tube.

Solange das Blut der Haematometra oder Haemelytrometra uninfiziert ist, erwachsen im allgemeinen aus seiner Anwesenheit nicht ohne weiteres Gefahren für die Trägerin. Wenn auch von JACQUET u.a. eine tödliche Peritonitis, von dem im verschlossenen Hörne gestauten Blute ausgehend, beobachtet ist, so ist doch in einer Reihe von Fällen die lange getragene Haematometra bei der Sektion gefunden worden, ohne daß von ihr lebenbedrohende Erscheinungen ausgegangen waren. Eine Gefahr tritt erst ein, wenn entweder bei Gelegenheit spontanen Durchbruches nach Scheide oder Cervix zu oder durch therapeutische Intervention oder sonstwie dem Eintritt von Keimen Gelegenheit gegeben wurde. Im Anschluß daran entwickelt sich oft schnell eine septische Peritonitis.

Ganz besonders ominös erweisen sich die Fälle, wo die Atresie mit Haematosalpinx gepaart ist, d.i, einer Blutansammlung in der der atretischen Seite entsprechenden Tube (cf. Figg. 32, 33, 34, 35).


Fig.33. Uterus bicornis duplex cum vagina simplici, Occlusio uteri dextri, Haematometra, Haematosalpinx permagna. Frl. J.K., 38 Jahre alt, 1899/00, K.-J. No. 599. Abdominale Exstirpation des rechten Tubenverschluß zeitlich weiter Uterus und der Haematosalpinx, darauf, um vorteilhattere Heilungsverhältnisse zu schaffen, auch des linken (Tastbild)

Diese Fälle bedürfen auch in entwickelungsgeschichtlicher Beziehung einer Sonderstellung. NAGEL, KIDERLEIN, VEIT haben mit Recht betont, daß Haematosalpinx nur bei vorhandenem Verschluß des Ostium abdominale tubae entstehen kann. Das keimfreie Blut der Haematometra unilateralis kann nach ihrer Ansicht die dazu notwen­dige Entzündung nicht erzeugen. Für diese Fälle scheint also erwiesen, daß der abdominale Tubenverschluß zeitlich weiter zurückliegt und daß er kontemporär mit dem Verschluß der rudimentären Uterushälfte erfolgt ist. Somit soll man in dem Verschlüsse einer rudimentären Hälfte, welche mit Haematosalpinx gepaart ist, einen erworbenen Zustand sehen; die betreffende Hälfte ist schon einmal wegsam gewesen, ist dann durch Entzündung atretisch geworden; dieselbe Entzündung hat die Atresie des Ostium abdominale tubae herbeigeführt.

Andererseits muß ich zu bedenken geben, daß bei den klinisch sich als atretisch erweisenden Nebenhörnern eine sehr enge und deshalb eben nicht nachweisbare Kommunikation nach dem wegsamen Teile der Genitalien bestehen kann (es handelt sich nicht um Atresie, sondern um höchstgradige Stenose). Durch diese stenosierte Partie können Keime in die Haematometra eindringen und eine Infektion erzeugen, welche zu dem für die Entstehung einer Haematosalpinx notwendigen Verschluß des Ostium abdominale tubae führt.

Endlich bedarf es zur Erzeugung einer adhäsiven Peritonitis der Fimbrienenden nicht notwendigerweise der Anwesenheit von Keimen. Auch keimfreie Flüssigkeiten können, wie MENGE mit Recht betont, peritonitische Verlötungen erzeugen, also auch keimfreies gestautes Blut einen Verschluß der Fimbrien enden.

Therapie der Haematometra unilateralis (SCHUBERT, Ueber Genese der Haematosalpinx bei Haematometra unilateralis. Zeitschr. f. Gebh. u. Gyn., Bd. 02). Ist die Haematometra von der Scheide aus sehr gut erreichbar, wölbt sich der Retentionssack vor, so kann eine breite Incision mit Verschorfung oder Vernähung der Ränder zweckmäßig sein.


Fig.34. Uterus bicornis duplex mit Verschluß der rechten Hälfte, Haemato-Pyometra, Haematosalpinx. L.G., 16 Jahre alt, klagt über einen Tumor rechts im Unterleibe, er bestehe seit 1/2 Jahr und mache ihr Schmerzen. Einen Monat nach der Wahrnehmung der Geschwulst trat die erste Regel ohne nennenswerte Steigerung der Beschwerden auf. Dann hat Pat. im ganzen die Regel nur noch dreimal gehabt in unregelmäßigen Zwischenräumen von l bis 3 Monaten Dauer, das letzte Mal am 1. Jan. 1891. Der Tumor ist während dieser Zeit, wenn auch langsam, gewachsen. 13. Jan. 1891: Im rechten Hypogastrium ovoider, prall elastischer Tumor von mehr wie Gänseeigröße; derselbe ragt in das kleine Becken mit einem Segment hinein, letzteres ist von der Vagina aus zu tasten; links auf diesem Segment sitzt die Portio als flacher Zapfen mit einem spaltförmigen Orificium von halbmondförmiger Gestalt auf. Die Konkavität dieses Halbmondes nach rechts. Dreimillimetersonde 6,5 cm. Der Tumor, bimanuell betastet, fluktuiert. Temperatur und sonstige Funktionen normal. Am 28. Jan. rechts neben der Portio vaginalis 2 cm langer Einschnitt, worauf 180 g einer schleimigen, rötlich-grauen Flüssigkeit sich entleeren. Dieselbe enthält im wesentlichen Eiterkörperchen. Da diese Incisionsöffnung sich auf die Dauer als unzureichend erweist, treten Entzündungserscheinungen ein; nach 7 und 12 Wochen breite Incisionen vom Abdomen aus. Erst dann erfolgt Ausheilung: am 6. Juni kann Pat. mit einer kleinen, nach der Vagina noch offenen Fistel entlassen werden. Epikrise: Der Retentionstumor, welcher nach der Eröffnung des atretischen Nebenhorns von der Vagina aus zu tasten blieb, war die Tube. Diese entleerte ihren Inhalt ebenfalls durch den Uterus in die Vagina, aber nur zum Teil. Allmählich trat Zersetzung des Inhaltsrestes ein, im Gefolge davon Entzündungen.

Ist aber die verschlossene Hälfte von der Vagina aus nicht bequem zugänglich, so kann die Operation schwieriger, besonders kompliziert die Nachbehandlung sein, wie die unter Fig.34 skizzierte Kranken­geschichte lehrt. In solchen Fällen ist die Exstirpation der atretischen Hälfte vom Abdomen aus richtiger.

A.K., 16 Jahre alt, hat nie menstruiert, klagt seit 3 Monaten über heftige Schmerzen im Abdomen und permanenten Stuhldrang.

4.Okt.1895 links neben einem wohlausgebildeten Uterus ein sanduhrförmiger Körper von der Größe eines Uterus gravidus III.mense. Diagnose: Haematometra des atretischen linken Uterushornes. Exstirpation dieses und der Adnexe vom Abdomen aus. Es bestand keine Haematosalpinx. Ungestörte Heilung. Ende November erste Menstruation.

Unter allen Umständen ist bei bestehender Haematosalpinx die operative Inangriffnahme vom Abdomen aus notwendig. Nach der Exstirpation der blutgefüllten Tube kann der Verschluß von der Vagina aus geöffnet werden, wenn es nicht vorzuziehen ist, die atretische Uterushälfte vom Abdomen aus mit zu exstirpieren.

Die verschlossene Genitalhälfte kann aber auch durch Ei- resp. Spermaüberwanderung zum Sitz einer Schwangerschaft werden. In manchen Fällen wieder war der Verschluß kein absoluter, sondern es handelte sich um höchstgradige Stenose der wenig entwickelten Cervix, derart, daß ein Kanal erst bei sorgsamer mikroskopischer Untersuchung am Präparat aufgefunden werden konnte. Dieser konnte den Spermatozoen zwar den Zutritt, dem entwickelten Ei aber nicht den Austritt gestatten. Klinisch sind derartige Fälle völlig gleichwertig denen mit absoluter Atresie der verkümmerten Cervixhälfte und sind auch vielfach als solche beschrieben worden.


Fig.35. Große rechtsseitige Haematosalpinx bei Haematometra der rechten verschlossenen Uterushälfte.
19-jähr. Mädchen B.F. menstruiert seit ihrem 10. Lebensjahre, klagt über heftige Unterleibsschmerzen rechts, besonders während der Periode. Befund: straußeneigroßer Tumor rechts neben dem Uterus. 11. Febr. 1908 Laparotomie. Schwierige Orientierung. Nach Lösung umfänglicher Adhäsionen wird ersicht­lich, daß es sich um eine enorme Haematosalpinx dextra bei Uterus bicornis unicollis und eine mäßige Haematometra dextra handelt. Exstirpation der rechten Hälfte der inneren Genitalien inklusive der rechten Haematometra. Sorgfältige Peritonealplastik. Genaue Untersuchung auf Scrienschnitten erweist keine Kommunikation der rechten atretischen Uterushälfte mit der linken wegsamen, auch keine mikroskopische. Glatte Genesung. Im Mai 1910 ist B.F., welche sich verheiratet hat, im 9. Monat gravid.


Fig. 36. Zweihörniger doppelter Uterus, vielleicht doppelte Vagina, mit Verschluß der linken, Haematocolpos unilateralis. Vielleicht auch nur Verschluß der linken Uterushälfte mit Haematometra. Unter dieser Voraussetzung diente dem Blut als Reservoir hauptsächlich die stark ausgedehnte Cervix, und die Stelle, welche auf der Skizze als äußerer Muttermund imponiert, ist der innere. Frl. M.II., 20 Jahre alt, menstruiert unregelmäßig seit 3 Jahren; seit 6 Monaten Schmerzen in der linken Seite des Unterleibes, Fluor. Kein Trauma, eine Kohabitation vor einigen Monaten. Diagnose auf Grund des Tastbefundes gestellt. 17. Mai 1900 breite Incision in den Retentionssack, Entleerung von etwa einem Tassenkopf voll schwarzen, zähen, teerfarbenen Blutes. Resektion eines Stückes des Retentionssackes, Vernähung der Wundränder, Heilung. (Vgl. Fig. 37.)

Im Verlaufe gleicht eine Gravidität im Nebenhorn der Extrauterinschwangerschaft: entweder Berstung -meist an der Spitze des Hornes- in frühen Monaten (bis zum 5.), Blutung und Resorption des Schwangerschaftsproduktes oder Verblutung oder Weitertragen mit oder ohne Berstung und dann Vereiterung oder Verkalkung nach Absterben der Frucht oder Tod am Ende der Gravidität unter den Er­scheinungen von Shok oder Sepsis.

Der Therapie erwuchs in derartigen Fällen erst eine Aufgabe, wenn eine Störung aufgetreten war (Berstung, Verjauchung, Steinkindbildung). Vorher wurden sie nicht entdeckt.

Im Falle der Verjauchung ist die Eliminierung des Schwangerschaftsproduktes auf die denkbar wenigst eingreifende Weise geboten. Erweiterung von bereits gebildeten Absceßöffnungen in den Bauchdecken, dem Rectum oder der Scheide, oder Incision von der Scheide aus oder scharfe Erweiterung des natürlichen wegsamen, nur stenosierten Cervixrudimentes oder, wenn untunlich, Laparotomie, Einnähen des graviden Ilornes und extraperitoneale Entleerung desselben.


Fig. 37. Wand des unteren Teiles der verschlossenen Hälfte des Frl. M.H., K.-J. No.99, 1900 (Fig.36). Die Schleimhaut zeigt Papillenbildung, trägt nur ein einschichtiges Cylinderepithel. Das legt die bei Fig.30 bereits geäußerte Vermutung nahe, daß das mikroskopische Präparat der Cervix entstammt und es sich mithin nur um Uterus duplex und nicht um Uterus et vagina duplex gehandelt hat. Dann ist also der weite Teil des Blutreservoirs Cervix, der enge Corpus und der Uebergang innerer Muttermund.

Bei drohender Verblutung nach Ruptur, ebenso wie nach Stein­kindbildung ist die Laparotomie zu machen, der Fötus samt Eihüllen zu entfernen und das verkümmerte Hörn zu amputieren, eventuell, falls dieses dem wegsamen Hörn gegenüber technisch nicht gut zu isolieren ist, zugleich mit diesem. Sollte die bis dahin ungestörte Gravidität in frühen Monaten zur Kenntnis kommen, so ist unter allen Umständen die Entscheidung zu treffen, ob sich die Gravidität in einer gut wegsamen Hälfte einer Uterusduplizität abspielt oder in einer atretischen resp. hochgradig stenotischen. Das kann schwierig sein und kann einen Sondierungsversuch nötig machen. Das Risiko, durch die Sondierung die Schwangerschaft zu unterbrechen, müßte getragen werden, es ist bei geschickter Ausführung nicht allzu groß. Bei Atresie oder hochgradiger Stenose ist unverzüglich die Laparo­tomie zu machen und das gravide Hörn zu entfernen.

Beispiel: Die 30-jährige, sonst gesunde Frau B. hatte bereits 2inal geboren (im April 1886 und im August 1887), als sie sich seit 1889 wieder gravid fühlte. Ende Oktober desselben Jahres Erscheinungen von Fruchtsackruptur, von mchrmonat-lichem, schwerem Kranksein gefolgt. Ende Januar 1890 Tod des Foetns; am 5. März Abgang häutiger Massen unter Begleitung von Blutung; Mitte März Abgang sehr kopiöser, wässeriger Flüssigkeit (Fruchtwasser). Als sich im November 1890 Pat. vorstellte, war sie bereits wieder gravid; neben dem dem 5. Schwangerschaftsmonat entsprechend vergrößerten Uterus lag im linken Hypogastrium die extrauterine Frucht in la Querlage. Da diese der Kranken nicht nennenswerte Beschwerden machte, so wurde die bestehende uterine Gravidität abgewartet. Pat. wurde am 22. Februar 1891 auf meiner Klinik von einem lebenden Kinde mit der Zange entbunden; normales Wochenbett; sie wurde darauf in ihre Heimat entlassen, nährte das Kind, bekam im August eine "Regel" und stellte sich, als dieselbe im September und Oktober ausblieb, jetzt mit der Befürchtung wieder vor, daß sie abermals gravid sei. Diese Befürchtung erwies sich als nicht stichhaltig; rechts und etwas rekliniert liegt ein nur normal großer Uterus. Am 29. Oktober 1891 operative Entfernung der intraabdominal gelagerten Frucht. Laparotomie, Netz allenthalben adhärent. Frucht in der diagnostizierten la Querlage. Foetus durch unzählige, zum Teil sehr vaskularisierte Stränge und Membranen mit der übrigen Nachbarschaft, Bauchwand, Därmen und Mesenterium verwachsen. Der plattgedrückte Kopf ist zum Teil umhüllt von einer mehr fleischigen Kappe, an welcher er relativ lose adhärent ist, welche aber mit dem Parietalperitoneum der linken Unterbauchgegend fest verlötet ist.


Fig. 38. Uterus duplex mit atretischem rechten Hörn. Ruptur desselben im 3. Graviditätsmonat. a Uterus siuister, b Port. vag. uand Vagina, c Lig. rot. sin., d Ovarium sin., c Lig. ov. prop. sin., f Tuba sin., g Uterus dexter, A Ov. dext., i Verbindungsstück beider Uteri, k Lig. rot. dext., l Tuba dext., ganz links der Foetus im Amnion. Präparat der Sammlung der Dorpater Frauenklinik, dasselbe Präparat, welches BEHSE in seiner Dissertation 1852 als Tubenschwangerschaft beschrieben, KUSSMAUL 1859 auf Beschreibung und Abbildung hin als Schwangerschaft im rudimentären Nebcnhorn richtig gedeutet hatte. Da die entsprechende Abbildung in KUSSMAULs Monographie einige Unklarheiten enthält, habe ich mich verpflichtet gehalten, dieses berühmte Präparat von neuem nach der Natur zu zeichnen.

Die zu einer Kugel zusammengedrückte Placenta adhäriert dem stark zusammengekrümmten Foetus in seiner Bauchkurvatur; an der gegenüberliegenden Seite ist sie noch in ihrem natürlichen Zusammenhang mit ihrer ursprünglichen Insertionsstelle. Diese liegt im Becken und ist eine mit dem linken Ligamentum latum zusammenhängende dicke, fleischige Masse. Nach Versorgung und Abtrennung ist unschwer zu erkennen, daß diese Masse der Rest des geborstenen linken Uterushornes ist. Ligamentum rotundum und Lig. ovarii gehen von der peripheren Seite des Fruchtsackrestes ab. Das linke Ovarium ist normal groß. Der Uterus dexter hat einen ziemlich breiten Fundus. Die Trennung der beiden Hörner mag etwa in der Höhe des inneren Muttermundes erfolgen.

Die Frucht ist stark komprimiert, der Schädel plattgedrückt, seine Deck­knochen sind untereinander geschoben, die Extremitäten an den Eumpf gepreßt, die linke Handwurzel ist luxiert. Ueberzogen ist die Frucht nur von einer dünnen Haut, den Eihäuten oder bloß dem Amnion, welche aber nicht unerheblich vaskularisiert ist und den umfänglichen peritonitischen Adhärenzen zur Insertion dient. Mit ihrer maternen Seite inseriert die Placenta am Stumpf des abgerissenen rudimentären Uterushornes. Sein abgesprengter Rest ist die fleischige Kappe, aus welcher der Kopf des Kindes herausgelöst wurde.

Die Operierte machte eine glatte Konvaleszenz durch, stellte sich nach Jahresfrist gesund wieder vor. Später wurde sie wieder gravid und gebar ein gesundes Kind.

Bei den Formen der bilateralen Verkümmerung der Gruppen II und III stellen die beiden Hälften des Uterus ein bogen- oder Y-förmiges, solides Rudiment dar, von welchem solide rudimentäre oder normale Tuben abgehen; die Ovarien sind oft auch verkümmert, selten normal entwickelt, die Scheide fehlt (vgl. Fig.31). Die morphologischen Details der Verkümmerung zu eruieren, dazu reicht die bimanuelle Tastung, in diesen Fällen von Rectum und Bauchdecken aus vorgenommen, meist nicht aus; für die Praxis ist es auch meist ohne Belang.

Nicht selten trifft der vollständige oder jedenfalls funktionell vollständige Defekt Mädchen, bei denen die übrigen Geschlechtscharaktere voll entwickelt sind, breite Hüften, wohlausgebildete Brüste. Die äußeren Genitalien sind dann bis auf das Fehlen eines Introitus vaginae ebenfalls normal, meist findet sich eine weit klaffende Urethramündung, eine Begleiterscheinung dieser Mißbildungen, welche zu Verirrungen beim Kohabitationsversuch Veranlassung gibt. Aber auch zu irrigen Verdächtigungen in dieser Richtung, denn die Urethra bleibt bei Defekt der Genitalien, an welchem die Vagina beteiligt ist, deshalb so weit, wie sie beim Foetus ist, weil die Genitalien zwischen ihr und dem Rectum für sich keinen Platz in Anspruch nehmen, weil der untere, weite Teil der Urethra in diesen Fällen noch der weite Sinus urogenitalis geblieben ist, von welchem für die Vagina nichts abgespalten wurde. Die sehr weite Harnröhrenöffnung ist gewöhnlich von einem gekräuselten, niedrigen Schleimhautwall umgeben, welcher einem Hymen nicht unähnlich sieht.

Von den Symptomen dieser Mißbildungen kommt den Kranken meist die Amenorrhöe, der Mangel des monatlichen Blutflusses, zuerst zum Bewußtsein. Mitunter findet sich eine Art von "vikariierender Menstruation" in Gestalt von öfter auftretenden Blutungen aus der Nase oder anderen Organen. Zuweilen bestehen, besonders wenn das Uterusrudiment eine, wenn auch kleine Höhle besitzt, dysmenorrhoe­artige Schmerzparoxysmen.

Von Heilbestrebungen diesen Leiden gegenüber zu sprechen, könnte als Nonsens erscheinen. Dennoch können der Therapie Aufgaben erwachsen. Die periodischen Schmerzattacken gaben früher die Indikation für die Kastration ab. (Aelteste Indikation für diese Operation.) Heutzutage wird man das eventuell hohle Rudiment exstirpieren, die Ovarien aber belassen, um nicht viel lästigere Ausfallserscheinungen zu erzeugen.

Hat eine Verehelichung stattgefunden, oder soll trotz der Anomalie eine solche vollzogen werden, oder trägt die Kranke ihren Defekt so schwer, daß die psychische Depression beängstigend wird, so kann man auf plastischem Wege zwischen Rectum und Blase einen Hohlsack, eine Art Vagina zu konstruieren versuchen. SCHLESINGER konstruierte eine solche, seiner Ansicht nach für geschlechtlichen Verkehr ausreichende Vagina durch stumpfes Auseinanderwühlen der Rectovesicalscheidewand. Ich habe eine solche Grube mit Schleimhaut aus dem Introitus, in einem Falle mit den gespaltenen Labia minora ausgepflastert; das allein kann einige Sicherheit dafür bieten, daß der Blindsack bestehen bleibt. In anderen Fällen tritt ohne ärztliche Intervention Selbsthilfe ein. Ich habe häutig Frauen mit völligem Defekt der inneren Genitalien gesehen, bei welchen durch jahrelang fortgesetzte Kohabitationsbemühungen der Introitus so tief einstülpbar geworden war, daß er für den Geschlechtsverkehr befriedigte.