Erweiterte Op
Die Wertigkeit der Operationsmethoden, der vaginalen und der abdominalen, wird einmal durch die Gefährlichkeit des Verfahrens bestimmt, ferner durch seine Gründlichkeit, d. h. durch die Möglichkeit, mit ihm Rezidiven vorzubeugen.
Die momentanen Erfolge der vaginalen Totalexstirpation sind heutzutage in den Händen gewandter Operateure nahezu einwandfrei. Es liegen zahlreiche Berichte vor, wo bei großen Operationsreihen sich kein oder höchstens ein vereinzelter Todesfall im Anschluß an die Operation ereignete (v. OLSHAÜSEN, FEHLING, V. OTT, ich u. a.). Am einfachsten und unkompliziertesten gestalten sich die Heilungsverhältnisse, wenn die Dinge so lagen, daß mit Einnähung der Stümpfe in die Vagina darüber das Peritoneum durch die Naht geschlossen werden konnte. Bleibt das Peritoneum nach der Vagina zu offen, so besteht zweifellos die Möglichkeit einer Sekundärinfektion desselben, eine Gefahr, welche jedoch auf Grund der praktischen Erfahrungen nicht allzu hoch angeschlagen werden darf. Denn auch die offene Behandlung liefert ausgezeichnete Resultate, und wir brauchen um der Möglichkeit der Sekundärinfektion des Perit.oneums willen nicht von Verfahren abzusehen, welche die offene Behandlung notwendig machen; das gilt besonders von der Klemmenbehandlung, welche gelegentlich bei hochgradiger Immobilität des Uterus, bei partiellem Ergriffensein der Ligamente die einzige technische Möglichkeit für die vaginale Totalexstirpation bietet. Je weiter man aber geht und je weiter man die Indikation stellt, um so ungünstigere Fälle kommen zur Operation und um so ungünstiger werden auch die Momentanerfolge. Je größer die technische Schwierigkeit, um so leichter wird infiziert. Das haben viele Operateure, das habe ich selbst in der Zeit erfahren, in der das Bestreben, die Grenzen der vaginalen Operabilität des Carcinoms immer noch mehr zu erweitern, zum Ausdruck kam.
HIRSCHMANN sammelte 1895 die Resultate von 17 Operateuren mit 1241 Operationen. Gesamtmortalität 8,8 Proz. Einzelne Operateure bleiben wesentlich unter dieser Ziffer. LEOPOLD 5,7 Proz.; LANDAU 7,6 Proz.; MARTIN 14,6 Proz., CHROBAK 5,9 Proz.; FEHLING 6,6 Proz.; WINTER 7,5 Proz.; ZWEIFEL 8,5 Proz.; SCHAUTA 10,3 Proz.; HOFMEIER 10,8 Proz.; P. MÜLLER 5,7 Proz.; PFANNENSTIEL 3,3 Proz.; ich 8 Proz.; eine andere Serie 1,8 Proz.
Auch bei der abdominalen Operation beeinflußt die Möglichkeit, daß Peritonealabschnitte mit pathogenen Eitermikroben, welche Bewohner eines Carcinomgeschwüres sind, berührt und infiziert werden, die Mortalitätsstatistik in ungünstiger Weise. Man muß mit der hohen Wahrscheinlichkeit rechnen, daß der Kontakt zwischen Carcinom und Peritoneum lebensgefährlich ist. Die VEiTsche Modifikation, den abdominal ausgelösten Uterus dann von der Scheide aus zu exstirpieren und von hier aus zu entfernen, das Abklemmen der Vagina vom Peritoneum aus mit Winkelklemmen (WTERTHEIM), MACKENRODTS und AMANNS transperitoneales Verfahren sind Operationsakte und Operationsmethoden, welche die Vermeidung dieser Gefahr erstreben.
 Fig. 221. Uterus mit Adnexen, viel parametranem Gewebe und einem großen Segment Scheide, abdominal exstirpiert. Caroinoma cervicis. Frau Fl, 50 Jahre alt, 9 Partus Menopause seit 2 Jahren; seit wenigen Wochen Blutungen. Operiert am 11. Aug. 1906.
Alle die Maßnahmen aber sind völlig illusorisch, wenn die Streptokokken - und um solche handelt es sich meist - nicht bloß im Primäraffekt, sondern in den Lymphspalten des Parametriums und in den Lymphdrüsen sich befinden. Von hier aus werden sie bei der Operation, ohne daß es zu hindern ist, auf das Operationsterram verstreut, oder bleiben zum mindesten als Infektionserreger in den Wunden des Parametriums liegen.
Die Kranken bringen also die Streptokokken, mit denen bei Gelegenheit der Operation ihre Wunden und ihr Peritoneum infiziert werden, selbst mit auf den Operationstisch. Das ist zweifellos. Ott sind die Streptokokken, welche Bewohner der Carcinome und der umgebenden Gewebe sind, hochvirulent, wie BUMMS, LIEPMANNS und HANNES' Untersuchungen beweisen.
Ein anderer Faktor, welcher die Gefährlichkeit der abdominalen Operation bedingt bezw. steigert, besteht in ihrer technischen Schwierigkeit. Es gehört schon eine bedeutende Uebung und vielleicht auch eine gewisse Geschicklichkeit dazu, wenn eine derartige Operation nicht eine ungebührliche Länge erfahren soll. Durch lange Operationsdauer aber und durch ungewandtes Operieren wird die Verstreuungsmöglichkeit anwesender Mikroben zweifellos gesteigert, andererseits aber auch die meist ohnehin elende Kranke wegen der länger anhaltenden Abkühlung und wegen des größeren Narkotikumverbrauchs schwer geschädigt. Eine schwere Schädigung bedeutete das früher vielfach angewandte Chloroform; Aether oder Lumbalanästhesie müssen dafür substituiert werden. Und so weist diese Operation immer noch eine nicht zu vernachlässigende Mortalität auf.
Von vielbeschäftigten Operateuren lagen vor einigen Jahren für die erweiterte abdominale Totalexstirpation des Uterus folgende Mortalitätsziffern vor: v. FRANQUE 16,6 Proz.; BUMM 30 Proz.; DÖDERLEIN 14,3 Proz.; MACKENRODT 19 Proz.; WERTHEIM 13 Proz.; PFANNENSTIEL 20 Proz.; FRANZ 30,7 Proz.; ich 19 Proz.
Die Verhältnisse haben sich in den letzten Jahren zweifellos gebessert. Daß es mir jetzt möglich gewesen ist, die Operationsmortalität an peritonealer Sepsis auf 7,5 Proz. herabzudrücken, erwähnte ich schon oben.
In einer anderen Reihenfolge rangieren die Methoden, wenn wir sie auf ihre Gründlichkeit prüfen.
Während man in den ersten Jahren nach Einführung der vaginalen Totalexstirpation auch mit den Dauererfolgen sehr zufrieden war, lernte man doch bald kennen, daß Rezidive danach recht häufig waren, und heute kann als ausgemacht gelten, daß bereits innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Operation der größte Teil Rezidive aufweist. Wenn a priori wahrscheinlich war, daß auch an dieser Körperregion die Rezidive nach einer Krebsoperation wesentlich nichts anderes darstellten, als an anderen, daß sie nichts anderes seien, als weitergewachsene, bei der Operation stehen gelassene, aber weil unbemerkbar, nicht bemerkte Gewebsteile des Carcinoms, so haben gerade die Beobachtungen bei Gelegenheit der Operation des Uteruscarcinoms die Ansicht von der Möglichkeit des Zustandekommens von Impf-, besser genannt Transplantationsrezidiven gefestigt. Es kann gelegentlich vorkommen, daß ein mit Finger oder Instrument losgerissenes, noch lebensfähiges Carcinomstück zufällig anderswohin transplantiert, anwachsen, weiter ernährt werden und zu einem wohlcharakterisierten Carcinom sich entwickeln kann. Sicher aber sind die auf diese Weise zustandekommenden Rezidive sehr selten überhaupt und sehr selten im Vergleich zu den auf gewöhnliche Weise entstehenden. Die Hauptsache bei der Vermeidung von Rezidiven ist und bleibt auch beim Uteruskrebs, daß man so fern vom Primäraffekt wie möglich die Exstirpation verlegt. Mußten wir in der Befolgung dieses Gebotes schon die Amputatio supravaginalis als nur für ganz vereinzelte Fälle verwertbares Verfahren gegenüber der Totalexstirpation charakterisieren, so gilt weiter das Gesetz, daß wir bei der Totalexstirpation soviel wie möglich von den bei der Operation als gesund imponierenden Ligamenta lata hinwegnehmen sollen. Von diesem Standpunkte aus sind einige Modifikationen der vaginalen Totalexstirpation ohne weiteres als Verbesserungen anzusprechen. Das gilt von den umfänglichen Erweiterungsschnitten, welche DÜHRSSEN und SCHUCHARDT in die Vagina legten, das gilt von MACKENRODTS Igniexstirpation, wobei er den ganzen Uterus mit dem Glüheisen exstirpierte. um die eventuell unmittelbar in der Umgebung der Trennungsfläche gelegenen Krebspartikel noch zu zerstören. Im Verfolge dieses Prinzipes machte ich die Unterbindungen bei der vaginalen Totalexstirpation möglichst en masse und mit Material, welches mit Sicherheit eine Nekrose der Ligaturstümpfe erzeugt, also mit Seide oder Hanf, nicht mit Catgut.
Mehr jedoch als einen Teil der breiten Ligamente kann man von der Vagina aus nicht mitexstirpieren; damit ist der Methode die Grenze gesteckt.
Ganz unbestritten aber gilt von der abdominalen Operation, daß die Exstirpation am weitesten entfernt von dem Carcinom vorgenommen werden kann. Vom Abdomen aus sind wir in der Lage, was vaginal nicht gelingen kann, die erste, ja sogar, wenn man wollte, noch weitere Lymphdrüsenetappen samt dem umgebenden Fett mitzuentfernen. Man kann weit im Gesunden operieren, viel gesundes
 Fig. 222 Uterus mit Adnexen, viel parametranem Gewebe und einem großen Segment Scheide, abdominal exstirpiert. Das in Fig. 221 dargestellte Präparat median durohtrennt und aufgeklappt. Man sieht das weiße, markige Carcmom der Cervixsubstanz, darunter das große, mitexstirpierte Scheidensegment.}}
Gewebe aus seiner Umgebung mit dem Carcinom entfernen; die dem exstirpierten Uterus anhängenden gesunden oder wenigstens das Gepräge des Gesunden tragenden Massen sind meist sehr betrachtlich Wenn die Schonungsbedürftigkeit des Ureters im Bereiche seines paracervikalen Verlaufes von der im Sinne eines weitgehenden Radikalismus notwendig erscheinenden Rücksichtslosigkeit abzusehen gebietet, wenn das gerade die Stelle ist, wo die Blut- und Lymphgefäße von der Cervix zum Becken gehen, wo die Umfänglichkeit der Gewebsausrottung gar nicht weit genug gehen könnte, so ist das eben einer der schwachen Punkte jeder Operation des Gebarmutterkrebses Und auch hier kann man vom Abdomen aus schonungslos vorgehen durch die Resektion des Ureters und die Einpflanzung seines renalen Endes in die Blase. Ein Verfahren, welches man allerdings nicht prinzipiell anwendet, wohl aber für gewisse Fälle in Reserve behalt.
Weiter ermöglicht die abdominale Operation ein vorteilhaftes und weiteres Vorwärtsdringen nach der Vagina zu. Man kann, so seltsam es dem nicht Eingeweihten erscheinen mag, vom Abdomen aus leichter, gründlicher und besser ein beträchtliches Segment der oberen Scheidenhälfte exstirpieren, als von der Vagina aus.
Ein weiterer und zwar ebenfalls beträchtlicher Vorteil der abdominalen Operation ist, daß man nach dem Bauchschnitt einen Ueberblick über die topischen Verhältnisse gewinnt, wie durch nichts anderes. Nichts hat auf dem Gebiete der Topik des Uteruscarcinoms mehr Klarheit verbreitet, als die abdominalen Verfahren; nicht die Sektion der desolaten Fälle, nicht die vaginalen Operationen. Daß man vom Abdomen aus mehr sehen kann, ist ja selbstverständlich. Adnexitische und perimetritische Prozesse, welche, weil keinen Tastbefund setzend, nicht getastet werden konnten, liegen ohne weiteres zutage. Wichtig ist die Ergänzung des cystoskopischen Befundes» welche die Betrachtung vom Abdomen aus ermöglicht. Die eigentümliche Verziehung des Blasenscheitels, wenn das Wachstum des Carcinoms in das Cervicovesicalseptum vorgedrungen ist, die Dilatation des Ureters bei Kompression seines unteren Abschnittes sind nur zu sehen, nicht zu tasten.
Besonders wichtig aber ist, daß die Tastung vom Abdomen aus ganz unvermutete Klarheit der parametranen Verhältnisse erbringt. Manches Parametrium, welches, von Vagina und Rectum aus betastet, verdickt und krebsig erschien, erweist sich, vom Abdomen aus befühlt, noch als genügend zart. Manche Verdickung neben dem Uterus, welche wir als parametranes Infiltrat auffaßten, wird vom Abdomen aus betrachtet, als belanglose perimetritische Adhäsionsbildung ohne oder mit Einbeziehung der Adnexe in die Verlötung erkannt. Infiltrierte Iliacal-, Sacral-, Lumbaidrüsen sind vor Eröffnung des Abdomens oft nicht zu fühlen.
Ueber alle diese Dinge läßt uns die vaginale Operation völlig im Ungewissen. Und wie wichtig ist ihre Kenntnis, wie wichtig ist sie für die Beurteilung der Ausbreitung des Carcinoms, wie wichtig für den weiteren Modus procedendi, für die Operation. Wie wichtig allein schon für die Entscheidung der Frage, ob man überhaupt einen Exstirpationsversuch beginnen oder unterlassen soll.
Wenn die abdominale Operation keine weiteren Vorteile vor der vaginalen hätte, allein schon die Möglichkeit dieser klärenden Aufschlüsse indiziert ihr eine bedeutende Ueberlegenheit.
Gewinnen wir auf Grund des abdominalen Einblickes und der Betastung vom Abdomen her die Gewißheit, daß ein radikales Operieren nicht mehr möglich ist, dann schließe man, ohne das Carcinom selbst operativ in Angriff zu nehmen, das Abdomen. 8 Tage danach muß die Kranke ungeschädigt das Bett verlassen können. Diese Form der diagnostischen Laparotomie ist bei keinem gynäkologischen Leiden gefahrloser und besser indiziert als beim Carcinom.
Andererseits aber ist es gerade die bessere Diagnose, die uns ermöglicht, manches Carcinom zu operieren, welches auf Grund gynäkologischer und cystoskopischer Untersuchung als unoperierbar gelten mußte.
Kaum gesagt zu werden braucht, daß die Operation vom Abdomen aus sauberer, zielsicherer, klarer ist, als die vaginale. Dort klare Uebersicht, präparierendes, durch das Auge überwachtes Arbeiten; hier - jedenfalls bei schwierigen Fällen - vielfach Tasten, nicht Sehen, oft im Dunkeln und mitunter auch im Ungewissen.
Kurz gesagt, liegen also die Verhältnisse so, daß die vaginale Totalexstirpation wenig gefährlich, fast ungefährlich, aber am wenigsten in der Lage ist. Rezidiven vorzubeugen, daß dagegen die gefährlichere Methode, die abdominale Exstirpation eine denkbarst ausgiebige Exzision der Nachbarteile des Uterus gestattet und somit gegenüber der Rezidivmöglichkeit das verläßlichere Verfahren darstellt.
Sonach steht außer Frage, daß uns Operateuren die Aufgabe obliegt, die Gefahren des besten, des abdominalen Verfahrens immer mehr und mehr herabzudrücken.
Es hat schon erheblich an Gefährlichkeit in unserer, in v. ROSTHORNS Hand, ferner durch WERTHEIMS, MACKENRODTS, AMANNS, KROENIGS U. a., Verbesserungen verloren. Seine größere Gefährlichkeit wird aber schon jetzt reichlich durch den Operabilitätszuwachs aufgewogen. MACKENRODT operiert jetzt schon 90 Proz., DÖDERLEIN (39 Proz,, ich etwa 70 Proz. aller zur Beobachtung gelangenden Fälle. Und nach dieser Richtung ist Besserung für die nächste Zukunft noch dadurch zu erwarten, daß allmählich die Carcinome immer häufiger schon in ihrem Frühstadium dem operierenden Fachmanne zufallen.
Wenn also auch bei dem abdominalen Verfahren die Mortalität höher ist, als bei dem vaginalen, so täusche man sich nicht länger und erblicke darin nicht mehr ohne weiteres eine Ueberlegenheit der letzteren. Die höhere Mortalität wird eben stark überkompensiert dadurch, daß dem abdominalen Verfahren erheblich viel mehr Carcinome zugänglich sind als dem vaginalen. Das Exempel ist sehr einfach. Abdominal kann ich 70 Proz. aller mir zur Beobachtung kommenden Carcinome operieren, und von diesen, das ist eine Ziffer, welche heutigentages nicht einmal mehr zutrifft, sondern zu hoch gegriffen ist, sollen an der Operation, ihren näheren und ferneren Folgen (Embolie, Pneumonie, Pyelonephritis) 20 Proz. sterben; vaginal kann ich aber nur 40 Proz. operieren und von diesen sterben 8 Proz. an der Operation. Das heißt also: abdominal werden von 100 krebskranken Frauen 70 operiert und von denen sterben 14, vaginal werden von 100 krebskranken Frauen 40 operiert und von diesen sterben 3,2. Somit werden also von 100 krebskranken Frauen durch abdominale Operation 56, durch vaginale nur 36,8 geheilt.
Wenn wir uns heute prinzipiell auf den Standpunkt stellen müssen, alle Uteruscarcinome abdominal zu operieren, so tun wir es, nachdem selbst v. OLSHAUSEN, welcher die besten Dauerresultate der vaginalen Operation aufzuweisen hatte, zugegeben hat, daß die des abdominalen Verfahrens weit überlegen sind. Die vaginale Operation muß also zugunsten der abdominalen prinzipiell aufgegeben werden.
Auch die Forderung vieler Operateure, der vaginalen Exstirpation die wenig weit fortgeschrittenen Portio- und die Corpuscarcinome vorzubehalten, muß abgelehnt werden. Im Gegensatz zu SCHAUTA, PFANNENSTIEL und z. Z. noch einer großen Anzahl von Operateuren vertrete ich den Standpunkt: Gerade die frühen, die wenig fortgeschrittenen, die besten Carcinome müssen mit der besten, der abdominalen Methode operiert werden. Für die schlechten, die fortgeschrittenen, versteht es sich meist schon aus bloßen technischen Gründen von selbst.
Noch einen anderen Weg hat man sich zu dem von der Vagina aus wenig zugänglichen Uterus gebahnt, denselben, welchen KRASKE für die Exstirpation hoher, wenig dislozibler Rectumcarcinome wählte, indem man von hinten her in das subperitoneale Gewebe dringt (parasacrale Methode). Man schneidet hinter dem Anus median ein, reseziert das Steißbein und die untere Hälfte des letzten Kreuzbeinwirbels, oder sägt letzteres nur bis zu gewisser Tiefe ein und klappt es nach außen um (HEGAR), um es nachher wieder anzunähen (osteoplastische Resektion des Kreuzbeins), kerbt eventuell die Ligamenta tuberoso- und spinososacra ein und dringt von hier aus in die Tiefe. Dann schiebt man das Rectuin zur Seite, öffnet den DOUGLAsschen Raum, zieht den Uteruskörper heraus und bindet und schneidet das Organ sukzessive von den Ligamenten ab. Verbessert wurde die Methode durch HOCHENEGG und HERZFELD , welch letzterer nach der Entwickelung des Uterus durch den geöffneten Douglas das Peritoneum sofort durch die Naht verschloß, indem er das Peritoneum der vorderen Rectumwand mit dem des vorderen Douglas vereinigte. Weitere Verbesserungen bestanden darin, daß die Knochenresektion immer mehr beschränkt wurde. ZUCKERKANDL wollte sie ganz vermieden wissen, indem er in einem Bogen nach links von der unteren Kreuzbeinpartie aus in die Tiefe drang. Einen warmen Verteidiger hatte diese Methode s. Z. in SCHEUE gefunden; er rühmte an ihr besonders, daß sie gestatte, die Ligamente in größerer Entfernung vom Kranken zu unterbinden, eine Ansicht, welcher P. MÜLLER sich anschloß. Die sacrale Methode ist bei der weiteren technologischen Ausbildung der abdominalen Verfahren völlig in den Hintergrund getreten, um so mehr, als sie auch in den Händen der gewandtesten Operateure eine ziemlich hohe Mortalitätsziffer aufwies (SCHEDE 28 Proz.).
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