Die Therapie der Blasen-Scheiden-Fisteln
Die Therapie ist schnell zu besprechen und leicht zu beschreiben, aber mit Erfolg auszuführen häufig erst Sache bedeutender Uebung und Erfahrung.
Bei sehr kleinen Fisteln glaubte man früher die mit großer Wahrscheinlichkeit gelegentlich erfolgende Spontanheilung durch Anätzen der Ränder mit Lapis in Substanz, rauchender Salpetersäure, Ferrum candens unterstützen zu können. Diese Methode ist schlecht, sie versagt häufig, und man macht durch ihre wiederholte Anwendung allmählich kleine Fisteln nur noch größer. Das ist meist der Fall, wenn die Fistelränder dünn, die Gewebsspannung um die Fistel bedeutend ist. Auch für kleine Fisteln ist die operative Methode die richtige.
Von Bedeutung für einen guten Ausgang der Operation ist die richtige Zeitwahl, ferner, daß man vorher den stets bestehenden, oft beträchtlichen Blasenkatarrh günstig beeinflußt. Man soll nicht vor 6 Wochen nach der Entbindung operieren, denn vorher ist das nicht involvierte Gewebe der Scheide und Portio zu morsch, es entstehen durch das Einsetzen von Hakenzangen und Haken Nebenverletzungen und die Operation störende Blutungen. Ferner soll man einige Tage vor der Operation mit Borsäure oder dünnen (1:4000) Argentumlösungen den Blasenrest auswaschen.
Bei der Operation selbst ist die Freilegung des Operationsterrains eine große Hauptsache. Neugebauer wandte einen in Knieellenbogenlage zu applizierenden, äußerst schwerfälligen Scheidenhaken-, resp. Spekulumapparat an.
Nach meiner Erfahrung sind gerade unter den schwierigsten Verhältnissen die besten Spekulumhalter geschickte Hände von Assistenten, welche sich mit dem Operierenden verstehen.
Ich begnüge mich mit außerordentlich einfachem Apparatus und Instrumentarium. Die Kranke liegt, natürlich narkotisiert, auf einem einfachen Operationstische, dessen Platte verschieden hoch zu stellen ist. Die Knie sind in einen v. OTTschen Beinhalter geschnallt, die Schenkel nehmen beide zur Seite stehende Assistenten in ihre Taille. Die Specula zum Einstellen sind die in Kap. XXIX abgebildeten, verschieden langen und verschieden breiten Scheidenhaken. Außerdem bedarf ich noch einiger gut fassender Hakenzangen, um Portio oder Fistelränder anzuhaken, feiner einiger Plattenhaken, einiger gut fassender Hakenpinzetten.
Geschnitten wird mit dünnen, geraden, sehr scharfen Skalpellen - sehr selten gebrauche ich einmal ein winkelig gestelltes Messer - genäht mit kurzen, stark gekrümmten, troikartförmigen Nadeln, welche ich gewöhnlich mit dem HEGARschen, gelegentlich mit dem v. KADERSchen Nadelhalter fasse. (Vorteilhafter für schwer zugänglich zu machende Ecken als die HAGEDORNschen Nadeln nebst dazu gehörigem Nadelhalter mit schrägem Maul.) Als Nähmaterial verwende man nur Draht oder Silkwormgut; ich gebrauche ausschließlich das erstere, weil es sich nicht imbibiert und lange liegen kann, ohne Stichkanaleiterung zu veranlassen. Man nehme sehr dünnen Draht, dicker reißt zu große Stichöffnungen.
 Fig.280. Plattenhaken nach Ulrich zum Fixieren der Gewebe bei der Fisteloperation. 3/4 nat. Gr.
Getupft wird während der Operation nur mit Trockentupfern, gespült, wenn nötig, nur mit sterilem Wasser, nicht mit einem Desinficiens.
Bei mittelgroßen und kleinen Fisteln hat, wenn sie gut dislozibel sind, die Anfrischung und die Vereinigung durch die Naht meist keine Schwierigkeiten; nach der Anfrischung lassen sich die Ränder gut gegenüberbringen, ohne daß wegen zu großer Gewebsspanuung ein Ausbleiben der Heilung zu fürchten wäre. Bei sehr großen Defekten aber ist primär die Distanz zwischen den gegenüberliegenden Rändern so bedeutend, daß diese nicht ohne weiteres zu vereinigen sind. Dann handelt es sich darum, das man durch Zerschneiden und Auslösen von Narben in der Nachbarschaft die erförderliche Beweglichkeit der Ränder zu ermöglichen sucht, Es ist mitunter erstaunlich, welche Distanzen durch Narbenausschneiden ausgeglichen werden können.
Eine andere Methode, die Fistelränder beweglicher zu machen, ist die Bozemans. Er dehnte durch Einlegung graduierter Hartkautschukkugeln die Scheide allmählich immer mehr und mehr, dehnte so die alten Narben und brachte gelegentlich auch die starrsten und unnachgiebigsten zur Zerreißung.
Von diesen beiden konkurrierenden Methoden ist unter allen Umständen die blutige der unblutigen vorzuziehen. Bozemans Verfahren, so schonend es erscheinen mag, macht, wenn effektvoll ausgeführt, große Schmerzen und stellt die Geduld der Kranken auf eine lange und harte Probe. Ich wende es nie an. Auch Fritsch tut es nie. Die Narbenzerschneidung macht man nicht, wie früher, längere Zeit vor der Fisteloperation, sondern mit derselben in einer Sitzung.
 Fig.281. Guillotine zum Entfernen von Fäden aus der Tiefe. 2/3 nat. Gr.
Aber auch durch Auslösen und Zerschneiden von Narben allein sind die Heilungsverhältnisse einer Blasenscheidenfistel oft nicht so günstig zu gestalten, wie es wünschenswert ist. Einen Fortschritt bedeutete es, als wir anfingen die Anfrischung der Fistel nicht mehr durch Abpräparieren des Fistelrandes, sondern nur durch Spaltung desselben zu machen, auf diese Weise alles vorhandene Gewebe sparen, auf der anderen Seite dennoch die Wunde sehr breit gestalten konnten. Dieses Prinzip wurde weiter ausgestaltet durch Mackenrodt. Er machte die Abspaltung der Blase von der Scheide nicht bloß in der unmittelbaren Umgebung der Fistel, sondern löste von ihr aus in großem Umfange die Blase von der Scheide und, wenn die Fistel bis in die Nähe der Portio, an diese heran oder in sie hineinreichte, auch vom Uterus ab. Das geschah stumpf mit dem Finger, oder einem Stieltupfer, oder mit kurzen Scherenschlägen. So wurde die Blase von der Scheide isoliert, und gewann auf diese Weise eine solche Mobilität, daß sie sich von selbst zu ihrer normalen Gestalt formierte; war vorher ein Teil ihrer Schleimhaut durch die Fistel evertiert, so ging die Eversion spontan zurück. Dann wurde der Blasendefekt isoliert mit Catgut genäht. Darüber wurde, gewissermaßen nur zur Stütze der vereinigten Blasenwunde, der Scheidendefekt geschlossen, und zwar entweder, wenn genügende Mobilität von Hause aus vorhanden oder erst durch Narbenspaltung und Narbenexzision erreicht war, einfach quer oder schräg, oder man umschnitt Lappen aus der Vaginalschleimhaut und nähte diese über die Blasenwunde, oder machte, falls die Blase von der Cervix abgelöst war, eine Vaginifixur des Uterus, indem man die sagittal zu legenden Suturen durch die vaginalen Fistelwände und zugleich durch die Cervix gehen ließ.
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