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VII. ABSCHNITT.
Allgemeine Diagnostik.Kapitel XXVI.
Allgemeine Symptomatologie.
Von Otto Küstner.
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Erkrankungen der umgebenden Organe
Außerordentlich häufig werden Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane von Symptomen der Blase und des Darmtraktus begleitet.
Die Blase kann direkt und indirekt durch die Erkrankungen der Genitalien in Mitleidenschaft gezogen werden. Bei der Gonorrhoe wird sehr häufig die Harnröhre, gelegentlich die Blase mitinfiziert. Trifft die Genitalien eine septische Erkrankung, so sind es die pelveoperitonitischen Adhäsionen oder eiterigen Exudatbildungen, durch welche die Blasenwände verzogen oder verschoben, gelegentlich auch von der Entzündung mehr weniger mitbetroffen werden. Gelegentlich bricht ein Exsudat in die Blase ein und erzeugt Cystitis. In anderen Fällen macht eine akute entzündliche Erkrankung einen länger fortgesetzten Katheterismus notwendig, schließlich wurde dadurch Cystitis erzeugt.
Ueber die entzündlichen Prozesse vgl. Kapitel XXI. Sind dieselben zur Abheilung gekommen, so bleibt außerordentlich gern als Begleitsymptom der den ärztlichen Rat in erster Linie erheischenden Genitalerkrankung das übrig, was die Engländer nicht unpassend irritable bladder genannt haben, d. h. eine höhergradige Empfindlichkeit der Blase, welche eine nur mäßige Füllung gestattet, auf sie bereits mit Tätigkeit der Detrusormuskulatur reagiert.
Auch auf rein mechanische Weise wird die Blase durch Erkrankungen der inneren Genitalien in Mitleidenschaft gezogen. Perivesikale Adhärenzcn sind häufig die Folge von metro - salpingo - oophoritischen Entzündungen. Kompression der Urethra und des Blasenhalses kann durch entzündliche Anschwellungen und Tumoren des Uterus zustande kommen. Häufiger handelt es sich, besonders bei umfänglichen Tumoren der Cervix und der breiten Ligamente, um Verziehungen des Blasenkörpers in ähnlicher Weise wie bei Retroflexio uteri gravidi. Dann begegnen wir auch dem für dieses Leiden charakteristischen Blasensymptom, der Ischuria paradoxa, wobei die Blase unter Umständen exzessiv gefüllt sein kann, der Kranken jedoch wegen des ständigen Urindranges, welcher nur mit unvollkommener Entleerung der Blase beantwortet werden kann, der Eindruck erwächst, als ob sie außerordentlich viel Urin ließe.
Seitens des Darmtraktus begegnet man bei Frauenleiden außerordentlich häufig und oft sehr hartnäckiger Obstipation. Auch hierbei können grobmechanisch wirkende Momente, neoplasmatische und entzündliche Tumoren der inneren Geschlechtsorgane, Verlagerungen des Uterus nach hinten im Spiele sein, und sind es auch nicht selten. Doch ist zu bedenken, daß einmal selbst umfängliche Tumorbildung im Becken dem Rectum immer noch ein Ausweichen in die Hüftkreuzbeinausbiegung und so die Vermeidung einer Lumenbeengung gestattet, daß andererseits Obstipation ohnehin beim weiblichen Geschlecht ein sehr häufig anzutreffendes Leiden ist. Fehlerhafte Erziehung und Gewöhnung, Schlaffheit der Bauchwandungen mit Enteroptose, von Puerperien zurückbleibend, spielen dann unter den ätiologischen Momenten die Hauptrolle.
Noch wenig aufgeklärt ist die genetische Beziehung gewisser Haut-Affektionen zu Affektionen der weiblichen Geschlechtsorgane. Freund jun. fand den Dermographismus sehr häufig bei Schwangeren, aber auch sonst gelegentlich bei geschlechtsreifen Frauen (Bleichsüchtige zeigen nach Freund diese Erscheinung nicht), d. h. die Eigentümlichkeit, daß, wenn man über die Haut, besonders der Brust- und Bauchgegend mit der Fingerkuppe oder einem stumpfen Körper streicht, an dieser Stelle eine rosarote Färbung, welche mitunter stundenlang sichtbar bleibt, auftritt. Pick hat Ausschläge und Entzündungsformen der Haut im Zusammenhange mit Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane gefunden. Freund nimmt zur Erklärung die „innere Sekretion der Ovarien" in Anspruch und läßt den Zirkulationsapparat und das Blut die Vermittelung zur Mitleidenschaft der Haut übernehmen. V. Herff u. a. sehen in derartigen Hautaffektionen Teilerscheinungen der Hysterie und Neurasthenie, bringen sie also in Beziehung zur Labilität des Nervensystems.
Als Beispiel diene folgender Fall:
Frau A. K., 24 Jahre alt, menstruiert seit dem 14. Jahre, litt jahrelang an hochgradiger Bleichsucht, ist seit 2 Jahren steril verheiratet. Im Juni 1898 wird mir Pat. vom Kollegen A. Neisser mit einer seit etwa einem Monat bestehenden Urticaria besonders am Rumpf, aber auch an den anderen Körperteilen überwiesen, da dieselbe mutmaßlich mit einem Genitalleiden zusammenhänge. Ich fand links neben dem Uterus eine kindskopfgroße Cyste.
Dieselbe erwies sich bei der Operation als eine mit der Umgebung stark verklebte Tubo-ovarialcyste, rechts wurden Adhäsionen des Ovariums und der Tube getrennt. Wenige Tage nach der Entfernung der Tubo-ovarialcyste verschwand die Urticaria und ist nicht wiedergekehrt. Nach 2 und 4 Jahren völliges Wohlbefinden; Gravidität ist nicht eingetreten.
Aborme Behaarung findet man nicht selten bei virilem Typus, bei Mißbildungen der Genitalien, bei Hermaphroditismus.
Von den lokalen Schmerzempfindungen werden diejenigen oft, auch oft von sehr gut sich beobachtenden Kranken nicht korrekt gedeutet, welche Kontraktionen des Uterus begleiten. Diese Schmerzen werden bald als lästige Empfindung im Hypogastrium beiderseits oder vorwiegend nur auf einer Seite, bald als ein Ziehen nach den Leistengegenden hin, bald als Druck im Kreuz, bald mehr als Druck auf die Blase, bald als deutliche, krampfartige, periodisch auftretende Zusammenziehungen im Unterleibe beschrieben. Je energischer sie sind, um so ähnlicher pflegen sie den Geburtswehen zu sein. Wir treffen sie überall an, wo es sich um abnormes oder abnorm vermehrtes Sekret im Uterus, oder um Neubildungen, welche in die Uterushöhle prominieren und diese ausdehnen, handelt, also bei größeren Schleimpolypen, bei submukösen Myomen, gelegentlich beim Corpuscarcinom.
Am heftigsten werden diese Wehen empfunden, wenn es sich außer dem pathologischen Inhalt zugleich um reizbare, sehr empfindliche, akut oder chronisch entzündete Geschlechtsorgane handelt, wie oben bei Besprechung der Dysmenorrhoe erörtert.
Sind solche Empfindungen vorwiegend auf der rechten Seite des Hypogastriums lokalisiert, so ist die Differentialdiagnose gegenüber der Appendicitis mitunter nicht leicht.
Eine recht typische Form gewinnen diese Schmerzen in dem sog. Mittelschmerz. Ungefähr in der Mitte der menstruationsfreien Zeit exazerbieren sonst vorhandene, als Uteruskontraktionen charakterisierte Schmerzen, oder treten allein um diese Zeit auf. Während des Bestehens ist der Schleimausfluß aus den Genitalien stärker, zugleich mit ihm hören die Schmerzen auf. Der Mittelschmerz ist ein Symptom der chronischen Endometritis.
Außer denjenigen Sensationen, welche als Kontraktionen zu deuten sind, begegnen wir bei Erkrankungen der weiblichen Genitalien noch äußerst verschiedenen Symptomgruppen, welche sich im Gebiete des Nervensystems abspielen. Hier können wir zwei Hauptgruppen unterscheiden, einmal die lokalen Nervenerkrankungen resp. Nerveninsulte bei Genitalleiden, zweitens die allgemeinen Neurosen, bedingt durch Genitalerkrankung. Die ersteren sind hauptsächlich im Becken lokalisiert, es entspricht in vielen Fällen die empfindliche Partie präzis dem Erkrankungsherd; ein entzündeter Eierstock, eine entzündete Tube, eine frische Narbe ist als solche empfindlich. Die Empfindlichkeit wird durch mechanischen Insult, durch Berührung mit dem untersuchenden Finger, durch den Druck einer vorbeipassierenden Kotsäule, durch den Penis bei der Kohabitation gesteigert. In manchen Fällen mögen, wie Opitz nahelegt, die Beckenvenen, besonders ektatische, der Ausgangspunkt von lokalen Schmerzempfindungen sein.
Außerordentlich häufig aber sind auch schmerzhafte Sensationen, welche von den Kranken nicht präzis an dem erkrankten Organ, sondern, wenn auch fern von diesem, so doch noch im Bereiche des Beckens wahrgenommen werden. Dazu gehören Schmerzen in der Iliacalgegend, Schmerzen im Introitus vaginae, Schmerzen bei der Urinentleerung, Empfindlichkeit der Kreuz-Steißbeinverbindung (Coccygodynie). In vielen Fällen läßt sich ein direkter Zusammenhang zwischen dem Erkrankungsherd und der Lokalisation der hauptsächlichen Schmerzen leicht verstehen; z. B. läßt sich eine Coccygodynie durch das Fortkriechen eines phlegmonösen Prozesses des Parametriums oder des Mesovariums erklären, ebenso ist das Wandern eines entzündlichen parametranen oder perimetrischen Prozesses auf den Plexus ischiadicus und das Zustandekommen von Schmerzempfindung in einer oder beiden Unterextremitäten verständlich. In anderen Fällen besteht diese unmittelbare kausale Beziehung nicht. Alle diese Erscheinungen fassen wir mit Hegar unter dem Begriff Lendenmarksymptome zusammen. Das Lendenmark ist das Zentrum der meisten im Becken verlaufenden Nervenendigungen. Das Lendenmark stellt das Zentralorgan dar, von welchem aus reflektorisch Schmerzen an Stellen ausgelöst werden, welche dem Locus morbi fernliegen; also z. B. Empfindlichkeit des Introitus vaginae bei einer Oophoritis chronica.
Wenn auch in fernliegenden Bahnen sich äußernd, so hängen doch vielfach von direktem Druck auf den Plexus ischiadicus Schmerzempfindungen und Lähmungserscheinungen in den Unterextremitäten ab. Der Druck des retroflektierten Corpus uteri, die Zerrung oder Reizung des Peritoneums an der Stelle, wo der Plexus die Incisura ischiadica major verläßt, Druck einer parametrischen bis unter die Bauchdecken gewanderten Phlegmone auf Aeste des Plexus cruralis erzeugen solche Erscheinungen.
Nicht auf direkten Druck zu beziehen, aber nachweislich im Abhängigkeitsverhältnis zu Genitalleiden sind Erscheinungen folgender Art:
1) Frau K. D., 40 Jahre alt, hat 6mal geboren, das letzte Mal vor 3 Jahren, leidet seit etwa 2 Jahren an Schmerzen im Kreuz und in den Unterextremitäten, sehr trägem Stuhl und zeitweiser Unmöglichkeit den Urin zu lassen; seit einem Jahre sind die Schmerzen und die Schwäche in den Unterextremitäten so bedeutend, daß Pat. fast unausgesetzt im Bett liegt.
Wir finden den auf 10 cm Cavum vergrößerten, stark verdickten Uterus spitzwinklig retroflektiert; beide Parametrien sind zart, beide Eierstöcke normal groß. Die Hauptklagen der Kranken bestehen in Schmerzen in den Unterextremitäten, welche es ihr schwer möglich machen, zu gehen; versucht sie es doch, so muß der Gang in ganz vornübergebückter Haltung erfolgen. Diese Erscheinungen sind bedingt, wie die neurologische Diagnose des Herrn Kollegen Unverricht ergab, durch ausgedehnte Neuritis im Gebiete des Ischiadicus beiderseits mit ausgesprochener Entartungsreaktion.
Am 20. Oktober 1889 Ventrifixur des Uterus.
Das funktioneile Resultat ist überraschend. Nicht nur daß Patientin jetzt gut und aufrecht gehen kann, nicht nur daß die Schmerzen in den Beinen fast gänzlich geschwunden sind, auch objektiv ist ein ganz bedeutender Rückgang des Leidens bemerkbar. Die Peronaei ebenso wie die Tibiales beiderseits sind jetzt, wenn auch noch nicht normal, elektrisch erregbar.
2) Frau K. aus Gh., 38 Jahre alt, ist seit 10 Jahren kinderlos verheiratet. Als Mädchen und in den ersten Jahren der Ehe gesund, fingen vor 5 Jahren die Beine an, ihren gewohnten Dienst zu versagen; ohne Schmerzen zu haben, ermüdete sie sehr leicht, diese Ermüdungszustände nahmen im Laufe der Jahre zu. Seit etwa derselben Zeit ist ärztlicherseits eine vom Uterus ausgehende Geschwulst konstatiert worden. Die Regel ist nicht nennenswert stärker geworden; vielleicht sind die Ermüdungserscheinungen um diese Zeit etwas erheblicher.
Ich konstatiere am 1. November 1891 ein bis zum Nabel reichendes, zum großen Teil im Becken liegendes Myom. Der Gang der Patientin erfolgt eigentümlich stoßend; die Diagnose des Prof. Unverricht lautet spastische Spinallähmung.
Am 12. November 1891 Myomotomie. Supravaginale Amputation nach Hegar.
Unmittelbar nach der Operation bemerkt Pat. eine günstige Veränderung. Die krampfartigen Zusammenziehungen, welche sie auch im Liegen in den Beinen fühlte und welche ihr mitunter den Schlaf störten, haben erheblich nachgelassen, so daß nach der Myomotomie Pat. besser schlief, als lange zuvor. Am auffallendsten war die Besserung, als Pat. das Bett am 3. Dezember verließ. Der stampfende Gang ist nur noch andeutungsweise vorhanden, sie fühlt sich kräftiger in den Beinen.
Laut einer brieflichen Nachricht befindet sich Kranke ein halbes Jahr später absolut wohl.
3) Frau A. S., 34,5 Jahre alt, hat 4mal geboren, zuletzt vor 6 Jahren. Vor einigen Jahren auswärts ausgekratzt, dann mit Pessar behandelt, welches jedoch bereits nach 2 Wochen entfernt wurde.
Als Pat. sich vor ca. 11 Wochen aus gebückter Stellung aufrichtete, traten plötzlich Schmerzen im Kreuz auf. Nach einiger Zeit ließen diese mehr und mehr nach, dafür stellten sich Schmerzen im linken Bein ein, ein Ziehen von der Hüfte bis zu den Zehen. Ganz besonders heftig sind diese Schmerzen noch im Knie. Pat. kann nicht länger gehen, vor allem nicht auf der linken Seite, aber auch schlecht auf dem Rücken liegen.
Von chirurgischer Seite (Prof. Kausch) wird jede Form einer Coxitis in Abrede gestellt. Druck auf den Nervus tibialis und peroneus in der Kniekehle nur bei starker Ausübung etwas empfindlich.
Von neurologischer Seite (Prof. Forstes,) werden einige Druckpunkte am Kreuzbein und Steißbein konstatiert: vielleicht hat beim Aufstehen der Frau eine Zerrung im Plexus stattgefunden, die zu einer Plexusneuritis oder -Neuralgie geführt hat. Salicylpräparate — Hitze — ohne Erfolg.
16. Dez. 1903 Ventrifixur des leicht beweglichen, steil retroflektiert liegenden Uterus nach Ausführung suprasymphysären Kreuzschnittes.
20. Dez. Die Schmerzen im Bein erheblich geringer.
26. Dez. Die Schmerzen haben fast ganz nachgelassen.
28. Dez. Fast keine Schmerzen mehr, nur noch ein leises Ziehen.
30. Dez. Pat. steht auf, das linke Bein nur noch etwas schwach, sonst keinerlei Beschwerden mehr.
4) Frau H. E. ist jetzt 58 Jahre alt, hat 4mal geboren.
Seit 1894 ist Pat. bettlägerig, ist unfähig zu gehen wegen fortwährender Schmerzen in den Beinen, besonders im rechten und im Bücken.
Pat. wird als Hysterica angesehen und dementsprechend behandelt.
Es besteht eine Retroflexio, rechts hinten fixiert. Zu einer konsequenten gynäkologischen Behandlung ist Pat. nicht zu bewegen.
1904 Genitalmassage, welche den Uterus beweglicher macht, Pessar wird nicht vertragen.
7. April 1905. Ventrifixur nach Lösung des nur noch wenig adhärenten Uterus.
Seitdem ist Pat. völlig gesund, ohne Beschwerden, ist im Vollbesitz der Gebrauchsfähigkeit ihrer Extremitäten, macht Gebirgstouren. Und das jetzt, nachdem ihre Retroflexion sie 10 Jahre lang an das Bett gefesselt hat.
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23. 4. 1963
Der Arzt Mathe transplantiert erstmalig erfolgreich Knochenmark in Paris. |
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