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Lehrbuch der GynäkologieOtto Küstner, 4.Auflage 1910 | |
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II. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Vulva und Vagina.Kapitel V.
Die Verletzungen der äußeren Genitalien und ihre Folgen. Perineoplastik, Episioplastik.
Von Otto Küstner.
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Operation des kompletten, mit Rectumspalt vergesellschafteten Dammspaltes.
Handelt es sich um totalen Dammspalt, kompliziert mit Rectumspalt, so sind es im allgemeinen zwei Methoden, welche zunächst noch am meisten geübt werden, die bilateral-symmetrische (SIMONsche) und die zweizipflige (FREUNDsche). (Vgl. Fig. 71 und 72.)
Die Anfrischungsfiguren unterscheiden sich von den entsprechenden, für den partiellen Dammspalt geltenden nur durch die Nische, welche die Anfrischung des Rectumspaltes darstellt.
 Fig. 71. Trianguläre Anfrischung eines totalen Dammspaltes. ff Frenulum, ss Gegend des Sphincter ani, R klaffendes Rectum.
 Fig. 72. Anfrischung eines totalen Dammspaltes nach FREUND. ff, ss, R wie in Fig. 71. Genäht wird so, daß f auf f, s auf s, s auf a, b auf b, c auf c kommen.
Auch für den totalen Dammspalt findet die SIMPSON-TAITsche Methode Anwendung. (Vgl. Fig. 73.) Hier hat sie viel Aehnlichkeit mit einem früher von v. LANGENBECK angegebenen Verfahren.
Auch diese schematischen Methoden müssen zugunsten meines individualisierenden Operationsverfahrens aufgegeben werden. Und zwar beim kompletten Dammspalt erst recht, weil hierbei der Funktionsausfall viel bedeutender und empfindlicher ist als beim inkompletten, und das Unzulängliche einer inkorrekten Methode für die Operierten von erheblich größerer Tragweite ist. Das Verfahren wird am besten wieder dadurch verständlich gemacht, daß man von der primären Verletzung und dem Vernarbungsvorgang ausgeht.
Auch die totalen, ins Rectum penetrierenden Dammspalten liegen nicht median, sondern lateral, und zwar meist in ihrer ganzen Ausdehnung. Indem der Riß in der Scheide entweder ganz oder vorwiegend auf der einen Seite der Columna anfing, setzte er sich meist auf derselben Seite auf den Damm fort. Zu erkennen ist die dereinstige extramediane Lage des totalen Dammrisses, wie schon für den partiellen ausgeführt, daran, daß diejenigen Stellen, welche durch Ueberhäutung von Granulationsflächen geheilt sind, unegal sind; die Fläche, welche auf der Rißseite liegt, ist umfänglicher geblieben als die gegenüberliegende.
 Fig. 73. Anfrischnng eines totalen Dammspaltes nach LAWSON TAIT. Geschnitten wird, wie die H-förmige Figur zeigt. Dieser Schnitt wird so auseinandergedrängt und vertieft, daß die punktierte Figur resultiert; genäht wird so, daß die korrespondierenden Buchstaben aufeinander kommen, ff, ss, R wie in Fig. 70.
 Fig. 74. Häufig wiederkehrende Anfrischungsfigur eines totalen Dammspaltes nach Küstners Methode. ff, ss, R wie in Fig. 70. Crp Columna rugarum posterior. Die Anfrischungsfigur entspricht genau der Narbe. Erläuterung im Text.
 Fig. 75 und 76. Totaler Dammriß mit Rectumriß.
Fig. 75 unmittelbar nach der Entstehung. Wunde rot dargestellt,
Fig. 76 nach der Vernarbung, Narbe blau dargestellt. Die Figuren zeigen Clitoris, Begrenzung der Labia majora, Urethraöffnung, vordere, hintere Scheidenwand, Scheidcnlumen (dunkel), Falten des aufgerissenen Rectums. Neben jeder großen Figur ist noch die Wund- resp. Narbenfigur isoliert dargestellt. Links ist der Damm abgerissen, rechts zusammengesunken, daher die Inkongruenz. Fig. 76 zeigt, wie durch die Narbenschrumpfung die Inkongruenz beider Hälften des Dammspaltes noch bedeutender wird.
Noch deutlicher kommt die extramediane Lage eines totalen Dammspaltes zum Ausdruck, wenn der Riß zwar groß genug war, um in das Rectum zu penetrieren, dieses aber auf der einen Seite umgangen und in seinem Endverlaufe von seiner seitlichen Befestigung abgetrennt hatte.
Wenn gelegentlich schon beim partiellen, so läuft beim kompletten Dammspalt sehr häufig neben der Columna rugarum posterior zu jeder Seite von der eigentlichen Dammnarbe aus je eine strichförmige Narbe in die Vagina hinein. Diese beiden Narben umgreifen also den untersten Zipfel der Columna rugarum posterior. Der längere Narbenstrich liegt an der Seite, auf welcher der Damm abgerissen war. In diesem Falle hatte seinerzeit der Riß die ganze untere Partie der Columna rugarum umgriffen und von ihrer Basis abgetrennt.
Nach den Erörterungen über den partiellen Dammspalt ist die Aufgabe, welche ein in das Rectum penetrierender Dammspalt einer rationellen Plastik stellt, nicht schwer zu verstehen. Auch beim totalen Dammspalt ist die Columna nach außen prolabiert und schräg mit der aufgerissenen vorderen Rectumwand zu einer schmalen, wenige Millimeter breiten Narbe verwachsen. Diese Narbe setzt sich nach beiden Seiten in diejenigen beiden Flächen, welche durch Ueberhäutung geheilt sind, fort, das sind die korrespondierenden Flächen des aufgerissenen eigentlichen Dammes.
 Fig. 77. Verschiedene Narbenfiguren bei totalen Dammspalten, en face gesehen; alle sind Porträts. In allen Figuren ist zu sehen, daß links (rechts vom Beschauer) der Damm abgerissen ist. Deshalb links die große, rechts die kleine Wund- resp. Narbenfläche, zwischen ihnen die auf dem Rectovaginalseptum liegende Narbe. Die Striche, welche von der Hauptnarbe ausgehen, stellen lineare Narbenzüge dar: in a-e. neben der Columna in die Scheide hinein verlaufend, in f außerdem noch einige im Bereiche der Vulva.
Wir haben sonach die Aufgabe, die meist schmale Narbe, welche die Columna rugarum unten einseitig oder beiderseitig umgreift, zu exzidieren oder einfach zu spalten, die in prolabierter Stellung aufgeheilte Columna abzulösen, die durch Ueberhäutung verheilten Stellen durch Abpräparieren der Narben anzufrischen, die auf diese Weise wundgemachten Teile so zu verschieben, wie es der natürlichen Lage entsprach, und die korrespondierenden Stellen durch die blutige Naht zu vereinigen.
Lief jederseits neben der Columna ein Narbenstrich in die Vagina hinein, so sieht die Wunde nach beendeter Anfrischung der FREUNDschen Figur (Fig. 72) ähnlich.
Der extramedianen Lage bei komplettem Spalt ist ebenfalls unschwer Rechnung zu tragen. An dem eigentlichen Damme zeichnen uns die Narben, wie auseinandergesetzt, zum Anfrischen zwei inkongruente Flächen vor. Kongruent werden sie durch gewebespaltende Schnitte im Bereiche der Anfrischung und Auseinanderdrängen der primär kleineren Wunde gemacht.
Im Rectum ist trotz extramedianer Lage des Spaltes die Inkongruenz der zu vereinigenden Wundflächen so unbedeutend, daß sie vernachlässigt werden kann.
Auf diese Weise gelingt es mit absoluter Sicherheit, die korrespondierenden Teile wieder aneinanderzuheilen, also auch je die beiden Enden der durchrissenen Muskeln mit den zugehörigen Fascien, des Transversus perinei, eventuell des Puborectalis und besonders des Spincter ani. Die Stümpfe dieser Muskeln müssen mit verlorenen Catgutnähten wieder vereinigt werden, ganz besonders die des Sphincter ani. Die beiden Sphincterenden sind in den kleinen Gruben, welche die rectalen Abschnitte der Narbe darzustellen pflegen, zu finden und leicht durch ein paar kurze Messerzüge zu isolieren. Auf diese Weise wird die Proktoperineoplastik noch mehr des Schematischen entkleidet, als schon durch meine individuelle Anfrischung geschah. H. A. KELLY, später CULLINGWORTH, B. HART, BREWIS nähen ebenfalls den Spincter ani isoliert.
 Fig. 78. Totaler Dammspalt. Der Riß hat rechts neben der Col. rug. post. in der Scheide begonnen und hat den Damm rechts neben der Rhaphe abgetrennt; bedeutende Inkongruenz der beiden Hälften der blau dargestellten Dammnarbe. Frau L., 29 Jahre alt, ist 1mal vor einem Jahre mit Forceps entbunden. Fieberhaftes Wochenbett. Perineoplastik nach Verf. Methode am 3.Nov.1891. 6 Suturen im Rectum. Heilung.
Diese Prinzipien verfolge ich bei meinen Perineoplastiken jetzt über 22 Jahre. Wenn ihre Richtigkeit a priori jedem einleuchten muß, wenn es a priori selbstverständlich erscheint, daß das sorgfältige Studium der Narben und ihre exakte Ausschneidung in jedem Falle zu dem Resultate führen muß, daß die ursprüngliche Verwundung wiederhergestellt wird, wenn es weiter klar ist, daß die sorgfältige Vernähung der ursprünglichen Wunde wieder absolut normale Verhältnisse schaffen muß, so müssen die Vorzüge dieser Methode auch in den Resultaten Ausdruck finden. Und das ist der Fall. Bei den von uns verworfenen schematischen Aufrischungsmethoden werden vielfach Teile Wund gemacht, welche ursprünglich überhaupt nicht verwundet waren; andererseits wird an anderen Stellen Narbengewebe stehen gelassen. Die Folge ist, daß mit der Naht Teile zum Zusammenheilen gebracht werden, welche gar nicht zusammengehören. Weitere Folge: Spannung, Tendenz zum Nichtheilen. Entspannungsschnitte, welche früher häufig gemacht wurden, leisteten nicht das Gewünschte. Ganz besonders fatal war die Entstehung von Rectovaginalfisteln nach schematischen Anfrischungen.
Alles das beobachte ich nicht. Heilungsstörungen kommen nach der individualisierenden Methode nicht vor.
Weitere ebenso verhängnisvolle Folge aber ist, daß, wenn Heilung nach einer schematischen Anfrischungsmethode erfolgt, im Bereiche der Muskeln, besonders des Sphincter ani, nicht zusammengehörende Partien aneinandergeheilt werden, und daß auf diese Weise der Sphincter nicht zu einem Ringe, sondern zu einem Körper vereinigt wird, welcher aussieht, wie nachstehende Figur 81. Dieser Sphincter funktioniert nach beendeter Heilung nicht wieder vollständig, die Inkontinenz bleibt trotz Heilung der Plastik doch wenigstens relativ bestehen. Ich muß immer gelegentlich Dämme, welche nach sche-matischer Methode gemacht, wegen genannter Funktionsmängel nicht befriedigten, wieder aufschneiden und mittels meiner individualisierenden Methode korrekt gestalten.
 Fig. 80. Totaler Dammspalt. Die Narbe ist blau zum Ausdruck gebracht. Die kleine Fig. 79 erläutert die Verhältnisse: R prolabierte Rectumschleimhaut, C Columna rugarum posterior, stark nach außen prolabiert und an die Dammnarbe festgeheilt. NN die beiden inkongruenten Dammnarben. Der Riß hat links in der Vagina begonnen, der Damm ist links abgerissen. Frau K., 33 Jahre alt, hat 3mal geboren, das erste Mal vor 6 Jahren. Schwere Geburt, Forceps. Seitdem besteht Incontinentia alvi. Die beiden späteren Geburten waren leicht. Perineoplastik nach SIMON (trianguläre Methode) ; von SCHULTZE operiert. Beobachtung aus SCHULTZEs Klinik in Jena.
Man soll endlich allgemein die schematischen Anfrischungsmethoden, SIMON, HEGAR, FREUND und LAWSON-TAIT aufgeben und soll sich die Mühe nicht verdrießen lassen, die Dammspalten, besonders die Dammrectumspalten in jedem Falle nach ihren Narben Verhältnissen genau zu studieren und nach ihrer Individualität zu operieren. Denn alle schematischen Methoden der Dammplastik sind falsch, richtig allein ist meine individualisierende Methode.
Für die spezielle Technik sei gesagt: Einsetzen von 5 bis 6 Hakenzangen, und zwar je 2 an das äußere Ende des Rectumspaltes, je 2 da, wo das neue Frenulum gebildet wird, l oder 2 in die Vagina an das obere Ende der die Columna rugarum posterior umgreifenden Narben.
 Fig. 8l. Schematische Darstellung des fehlerhaft verheilten Sphincter ani. Derartige funktionsstörende Heilungen sind nie ausgeschlossen, wenn bei der Plastik des kompletten Dammspaltes der Sphincter nicht aufgesucht und nicht besonders genäht wird. Bei allen schematischen Anfrischungsmetlioden besteht diese Gefahr.
Während der Operation beobachte man peinlichst die Vorschriften der Aseptik; man vermeide jedes giftige Antisepticum (Karbol, Lysol oder Sublimat), lasse nicht tupfen, nicht wischen, sondern nur gelegentlich mit sterilem Wasser rieseln und achte bei der Naht gewissenhaft darauf, daß nirgends tote Räume bleiben; d.h. man nähe mit tief greifenden, sehr exakt gelegten und, wie beschrieben, besonders die Muskelstümpfe isoliert fassenden verlorenen Suturen.
Tiefgreifende Suturen lege man von der Scheide aus, in das Rectum aber möglichst nur oberflächliche, welche die Schleimhaut und die Darmmuskulatur fassen, und zwar in die Scheide Catgut, an den Damm und in das Rectum feinen Bronzedraht.
 Fig. 82. Operation des kompletten Dammspaltes nach Verfassers Methode. Es ist nur und allein die Narbe ausgeschnitten. Obschon sie asymmetrisch war, sind die Wunden nahezu symmetrisch. 2 Zangen am unteren Ende des gespaltenen Rectums, 2 Zangen am Frenulum, 2 Zangen links und rechts neben der Columna rugarum posterior. Frau Pl. hat Imal geboren vor 8 Jahren; Forceps; Dammnaht nicht geheilt. Operation am 20. Juli 1907. Glatte Heilung.
Zehn Tage lang sorge man für Koprostase, dann für einigermaßen regelmäßige Defäkation, nur durch innerliche Abführmittel, niemals durch Lavement. Nach jeder Defäkation ist die Analpartie mit Wasser so lange zu irrigieren, bis sie völlig sauber ist.
Die Drahtnähte lasse man lange liegen, um bei der Herausnahme die junge, noch wenig widerstandsfähige Narbe nicht allzu früh zu insultieren. Wenn man bei einer partiellen Perineoplastik nach 10 Tagen meist ohne Gefahr die Suturen entfernen kann, tue man es bei der totalen erst im Verlaufe der 3. Woche. Das Herausnehmen der Nähte aus dem Rectum geschieht am besten in Knieellenbogenlage, indem man sich durch ein schmales Rinnenspeculum die hintere Rectumwand hochheben läßt. Man verfahre zart und geschickt und reiße die frischen Narben nicht wieder auf.
 Fig. 83 stellt die Wundfläche eines frischen in das Rectum penetrierenden Dammspaltes, von vorn gesehen, halb schematisch dar. Man sieht den Sphincter ani b' aus der Grube b herausgerissen als drehrunden Körper über die Wundfläche prominieren. Ferner sieht man auch an dieser Wundfläche die Inkongruenz der beiden Hälften, wie sie sich unmittelbar nach der Verwundung durch Zusammensinken des eigentlichen abgerissenen Dammes herausbildet.
Tadellose Heilung vorausgesetzt, verlassen die Kranken im Verlaufe der 3. Woche die Klinik. Zur Schonung der Narbe empfiehlt es sich, auch dann noch einige Wochen lang die Reinigung nach der Defäkation durch Waschung auf dem Bidet oder im Sitzbad, nicht durch Abwischen mit Papier vornehmen zu lassen.
Ist ein kompletter Dammspalt mit umfänglichen Narben im Bereiche der vorderen Kommissur vergesellschaftet, so gilt für ihre operative Berücksichtigung das, was darüber bei der Beschreibung des inkompletten Dammspaltes gesagt ist.
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Achtung!
Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker. |
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25. 1. 1845
Der Zahnarzt Horace Wells, der bereits mehrfach in Lachgas-Narkose einen Zahn entfernt hatte, scheiterte bei einer öffentlichen Vorführung, so dass dem bereits seit Beginn des 19. Jahrhunderts bekannten Lachgas (mit der bekannten, aber unbeachteten analgetischen Wirkung) der große Durchbruch verwehrt wurde.
Dieser gebührte über ein Jahr später der Äthernarkose. (Quelle: Ärzteblatt) |
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