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II. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Vulva und Vagina.Kapitel V.
Die Verletzungen der äußeren Genitalien und ihre Folgen. Perineoplastik, Episioplastik.
Von Otto Küstner.
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Operation des inkompletten Dammspaltes.
Im allgemeinen konkurrieren bisher 3 Gruppen von Methoden, den teilweis gespaltenen Damm durch die Plastik zu restaurieren, die SlMON-HEGARsche, die HEWITT-FREUNDsche und die Lappenoperationen. Jede dieser Methoden hat in der Hand vielbeschäftigter Operateure Modifikationen erfahren, so die SIMON-HEGARsche durch FRITSCH und die HEWITT-FREUNDsche durch MARTIN, früher mich selbst.
 Fig. 66 stellt den Damm etwa zu 3/4, d. h. bis zur Linie ab median gespalten und aufgeklappt dar; dc ist das Frenulum. So müßte also eine ideale trianguläre Anfrischung bei partieller Perineoplastik aussehen.
Die SlMON-HEGARsche Methode ist am leichtesten verständlich und scheint aus diesem Grunde die natürliche zu sein. Wir erhalten die Anfrischungsfläche, welche wir en face zu konstruieren haben, indem wir das Profil eines Dammes nach hinten zu durch einen Strich (a b) begrenzen (dieser Strich stellt die Tiefe dar, bis zu welcher ursprünglich der Damm gerissen gedacht wird) und indem wir an diesen Strich das kongruente Stück Dammprofil ab cd anlegen (Fig. 65). Je nachdem die Operateure eine verschiedene Vorstellung vom Profil des Dammes haben, fällt die Anfrischungsfigur verschieden aus. Ferner begegnet man dem Bestreben, bei Gelegenheit der Operation die neue Vagina nach oben hin möglichst zu verengern; Das ist bei den Anfrischungsfiguren der eigentlichen Colporrhaphiae posteriores von SIMON und FRITSCH, welche schon an der obersten Spitze breit auseinandergehen, der Fall.
Das Gemeinsame dieser Methoden ist, daß die Anfrischungsfigur bilateral-symmetrisch nach beiden Seiten von der Median- resp. Sagittalebene des Körpers hin gemacht, und daß die bilateral-symmetrischen, kongruenten Flächen aufeinander geheilt werden.
Die zweite Kategorie, HEWITT-FREUND-MARTIN, läßt auch am häufigsten symmetrisch anfrischen, obwohl es hierbei nicht nötig ist; das Charakteristische ist, daß die dicke Columna rugarum posterior unverletzt bleibt; nach oben in die Vagina hinein wird nicht eine, sondern werden zwei Spitzen, jederseits von der Columna rugarum eine gelegt und jede dieser Spitzen einzeln vereinigt. Von der Basis der Spitzen aus erfolgt dann die Vereinigung bilateral-symmetrisch. Es ist kein kardinaler Unterschied, ob man die Anfrischungen zu beiden Seiten der Columna nach oben mehr rechteckig, wie MARTIN, oder dreieckig, wie HEWITT, oder mehr abgerundet, wie FREUND, macht.
Als besondere Gruppe figurieren die "Lappenmethoden", obwohl von diesen die BISCHOFFsche sich besser den zweizipfligen, die v. WlNCKELsche sich den bilateralsymmetrischen anreihen läßt.
Nur wird nach BISCHOFF durch die Plastik ein eigentliches Frenulum nicht gebildet, naturgemäß auch keine Fossa navicularis, was bei den anderen Methoden geschieht. Das nach den Methoden HEWITT-FREUND gebildete Frenulum hat die Länge von a' bis b; bei a' liegt die Tiefe der Fossa navicularis (Fig. 67); dagegen grenzt nach BISCHOFFS Methode die Schleimhaut direkt an die äußere Haut.
Die v. WiNCKELsche Methode unterscheidet sich von den bilateral-symmetrischen nur dadurch, daß das bei letzteren zum Wegfall kommende Schleimhautstück an den Seiten mit der Anfrischungsfigur im Zusammenhang bleibt und mitvernäht wird.
Ein eigenartiges, ebenfalls zu den "Lappenmethoden" gerechnetes Verfahren wird von SIMPSON und LAWSON-TAIT geübt. Beide schneiden im wesentlichen den Damm nur quer auseinander, und zwar an seinem vorderen Bande, begrenzen diesen koronal verlaufenden Schnitt an seinen beiden Enden durch zwei sagittal verlaufende Schnitte, ziehen die ganze Wunde diagonal auseinander und vereinigen sagittal.
 Fig.67. Anfrischungsfigur bei partieller Perineoplastik nach FREUND (ausgezeichneter Kontur) und nach BISCHOFF (punktierter Kontur). Man sieht den Unterschied beider Methoden; nach FREUND kommt die Bildung eines Frenulum zustande (von der Länge a' b), nach BISCHOFF nicht.
 {{Fig. 68. Anfrischungsfigur für partielle Perineoplastik bezw. Kolpoperineorrhaphie nach V. WINCKEL. Die Anfrischung ist c g a i d b. An den Seiten sind die Lappen c g f e und d k h i nicht abgeschnitten, sondern stehen gelassen. Vereinigt wird e f mit k h, c g mit d i, c b mit d g, g a mit i a. Der Zuwachs, welchen der Damm durch die Operation erfährt, hat die Länge c b, die Tiefe von a b.
Alle diese Methoden gehen von irrigen Voraussetzungen über die Gestalt der ursprünglichen Verletzung und über ihren Heilungsmodus aus. Alle sind schematisch und deshalb fehlerhaft und müssen verlassen werden.
Meine Methode der Dammplastik gibt jede typische Figur auf und intendiert, durch die Anfrischung Verhältnisse zu schaffen, wie sie bei der frischen Verletzung vorlagen, und dann durch die Nahtlegung vollständig den Status quo vor der Verletzung herzustellen. Da nun manche von den Geburtsverletzungen nicht am Damme liegen, unter Umständen aber ebenfalls eine plastische Berücksichtigung verdienen, so nenne ich mein Verfahren nicht Perineoplastik, sondern Episioplastik.
Dieses Prinzip findet sowohl bei der Operation des inkompletten wie des kompletten Dammspaltes Anwendung.
Für die Anfrischung im Bereiche des Perineums erkannte auch WALCHER die Notwendigkeit einer korrekten Narbenausschneidung an.
Betrachtet man eine frische Geburtsverletzung der Vulva ohne Beteiligung des Sphincter ani, so läßt sich trotz umgebenden Oedems, trotz Blutunterlaufungen in der Nachbarschaft der Wunde doch mit einiger Sicherheit erkennen, welche Punkte der Wundränder miteinander korrespondieren; es gehört dazu nur, daß man sich die Genitalien genügend auseinanderzieht und nicht etwaige Verwundungen übersieht.
Die größte Verletzung findet sich fast stets an der hinteren Kommissur.
Gerade diese Verletzung bildet oft eine recht komplizierte Figur. Soweit sie in der Scheide liegt, stellt sie äußerst selten eine genau median gelegene Spaltung dar, viel häufiger liegt sie gänzlich außerhalb der Medianebene.
Ebenso wichtig aber, wie die Kenntnis von der extramedianen Lage des in der Scheide liegenden Teiles des Dammrisses ist es, zu wissen, daß die Verletzung des Haut dämm es selbst ebenfalls meist extramedian liegt. Sie verläuft neben der Rhaphe; wie die hintere Columna, so ist auch die Rhaphe der einer Gewalt am meisten Widerstand leistende Teil. Natürlich ist am Damme die extramediane Lage der Verwundung nicht so augenfällig wie in der Vagina, wo der neben der Columna verlaufende Teil des Risses unter Umständen mehrere Zentimeter weit von der Medianebene entfernt liegt.
Relativ selten ist es, daß der Riß in der Vagina auf der einen Seite der Columna, am Damm auf der anderen der Rhaphe liegt. In diesem Falle geht die Verwundung in der Fossa navicularis auf die andere Seite über.
Die Heilungsverhältnisse des partiellen Dammrisses gestalten sich, wenn er sich selbst überlassen, nicht genäht wird, oder genäht, nicht heilt, folgendermaßen: In der unmittelbaren Nähe des Anus erfolgt mitunter prima intentio, weil hier die Teile bei der gewohnheitsgemäßen ruhigen Rückenlage der Wöchnerin mit geschlossenen Beinen vorteilhaft zueinander genähert liegen. Weiter nach vorn aber, nach dem Frenulum zu, kann nicht unter allen Umständen die ruhige Lage der Wöchnerin ausreichende Bedingung für eine vorteilhafte Heilung abgeben. Nicht etwa, weil in den vorderen Partien der sonst gut schließende Riß zeitweise zum Klaffen gebracht würde, sondern weil daselbst die korrespondierenden Wundränder überhaupt nie wieder in ihre natürliche Lage kommen. Die Columna rugarum posterior ist es, welche, durch die Verletzung von ihrer Unterlage getrennt, sugilliert, ödematös, dick und schwer sich zwischen die korrespondierenden Flächen des frischen Dammspaltes schiebt und sie hindert, miteinander zu verheilen. Während einerseits der Spalt in sagittaler Richtung klaffen bleibt, nähert sich andererseits die untere Spitze der Columna rugarum dem intakt gebliebenen Teile des Hautdammes und verkürzt so die Wunde in sagittaler Richtung um ein Beträchtliches.
Der oder die neben der Columna in die Vagina hinaufreichenden Risse würden, so sollte man meinen, da diese Teile von selbst sich aneinanderlegen, ohne Naht in exakt korrespondierender Weise verheilen können; aber das ist nicht der Fall, und zwar aus folgenden Gründen:
Erstens kontrahieren sich die beiden Stümpfe des durchrissenen Musculus transversalis perinei, ihre Enden verkriechen sich beiderseits in der Tiefe der Wunde. Gelegentlich ist auch der M. puborectalis der einen Seite, seltener auf beiden Seiten, angerissen, die Kontraktion dieser Muskelbündel trägt auch zum Klaffen der Wunde bei. Dann aber prolabiert auch die abgerissene Columna nach außen.
Zwar kommt es nun trotzdem zu beiden Seiten der Columna meist zu einer linearen Vernarbung, aber in dieser Linie liegen nicht mehr die ursprünglich korrespondierenden Punkte nebeneinander, sondern durch das Prolabieren der Columna ist ein primär höherer Punkt dieser mit einem tieferen der seitlichen Wand der Vagina zusammengeheilt.
Ein weiteres Moment, welches die prima intentio des Dammrisses stört, beruht in der extramedianen Lage des auf den Hautdamm übergreifenden Teiles der Verwundung. Liegt dieser Teil z.B. links, d.h. ist also der Damm links abgerissen, so sinkt er als ein aus lockerem Gewebe bestehendes Gebilde in sich zusammen. Ist die Wunde schließlich übergranuliert und überhäutet, so ist sie erheblich viel kleiner als ursprünglich. Dagegen bleibt die lateral gelegene Wunde etwa in ihrer natürlichen Größe auch nach der Ueberhäutung. So kommt eine bedeutende Inkongruenz der überhäuteten Flächen zustande, derselben Flächen, welche ursprünglich genau aufeinander paßten. Diese Inkongruenz ist am besten bei totalen Dammspalten zu beobachten.
 Fig. 69. Narbenfigur bei partiellem Dammspalt. Dieselbe ist blau zum Ausdruck gebracht. Rechts vorn ein Narbenstrich zwischen zwei Hymenlappen. Links hinten strichförmige Narbe neben der Columna rug. post., welche sich in einem dicken Narbenstrich bis gegen das Orificium ani fortsetzt und nach links im Introitus in eine breite Narbenfläche ausläuft. Hier genügt keinesfalls bloße Spaltung, sondern hier ist die Auslösung der Narbenmassen nötig; erst dann erfolgt sagittale Vereinigung; der Narbenstrich rechts vorn wird aufgeschnitten und dann transversal vereinigt. Frau M., 29 Jahre alt, hat 2mal geboren. Operiert am 4. Febr. 1891.
Resultat: Der frisch eminent klaffende Riß ist schließlich auch ohne Kunsthilfe in eine fast lineare Narbe umgewandelt, aber im ganzen Bereiche dieser linearen Narbe korrespondiert kein halber Zentimeter in normaler Weise. Der sagittal gerissene Spalt ist zum größten Teil in koronaler Richtung narbig geschrumpft, und selbst an dem kurzen sagittal vereinigten Teile neben der Columna hat eine fehlerhafte Verschiebung der Ränder stattgefunden.
Das ist das Prinzip der Heilung des ungenähten Dammrisses; in vielen Fällen kommt es, wie uns die Narben deutlich zeigen, getreu zum Ausdruck. Nicht selten auch ereignen sich individuelle Varianten, immer aber läßt sich, dieselben mögen der oberflächlichen Betrachtung eine noch so komplizierte Narbe bieten, das Prinzip herauserkennen.
Recht analog der fehlerhaften Verheilung der Risse an der hinteren ist die der Verletzungen an der vorderen Kommissur. Diese stellen frisch meist von außen nach innen verlaufende Längsrisse dar. Nicht selten penetrieren sie in den Musculus puborectalis, das die Vagina kreuzende Bündel des Levator ani. Auch diese Risse heilen ungenäht nicht einfach zum Status quo, sondern klaffen gewöhnlich sehr stark. Dadurch kommt diagonale Verziehung der Wunde zustande, ein von außen nach innen verlaufender Riß wird in einen von vorn nach hinten verlaufenden Spalt verwandelt. Dieser eigentümliche Heilungsvorgang ist von kardinaler Bedeutung für die Umgestaltung der Vulva, diese wird dadurch wesentlich erweitert; die Erweiterung kommt so zustande, daß die Einrisse an der vorderen Kommissur den Gebilden der hinteren Kommissur gestatten, in sich zusammenzusinken. So kommt es zu einer Verkürzung des Dammes, ohne daß er überhaupt verletzt ist. Die auf diese Weise entstehende Verkürzung kann so bedeutend werden, daß man einen Defekt am Damme vermuten möchta, und doch handelt es sich um nichts weiter, als um fehlerhaft geheilte Kisse an der vorderen Kommissur, welche wie Entspannungsschnitte wirken und die Spannung der Dammpartie aufheben. Dieser Entstehungsmodus der Dammverkürzung ist bisher noch nicht beachtet worden.
Nach dieser Auseinandersetzung über die fehlerhafte Verheilung des Dammrisses ist es nicht schwer, mit dem Messer denjenigen Zustand wieder herzustellen, wie er frisch nach der Entbindung war, um dann durch die Naht eine Vereinigung der normal korrespondierenden Stellen zu erzwingen. Für einen ganz typischen Fall gestaltet sich daher die Operation so, daß die Narbe an den Stellen, wo sie linear ist, aufgeschnitten, wo eine sekundäre Ueberhäutung granulierender Flächen stattgefunden hat, die entsprechend große Anfrischung vorgenommen wird; daß ferner die Partien der hinteren Vaginalwand, welche herausgerutscht und zu tief nach unten angeheilt sind, abpräpariert und durch eigentümliche Verschiebung in die Vagina zurückverpflanzt werden, endlich die quere Dammwunde sagittal geschlossen wird.
 Fig. 70. Narbenfigur bei partiellem Dammspalt. Dieselbe ist durch die blauen Striche dargestellt; sie verläuft linear von rechts-unten nach links-oben und besitzt einen Ausläufer nach dem Orificium ani zu (außerdem noch einige Narbenstriche auf der Columna rugarum post.). In diesem Falle genügt für die Plastik das Aufschneiden des Narbenstriches, Abpräparieren der Columna und sagittale Vereinigung. Frau S., 36 Jahre alt, hat lOmal geboren. Operiert am 9. Nov. 1889.
Beim Aufsuchen der Narbe richte man sich in erster Linie nach den Hymenresten. Die Hauptnarbe findet sich da, wo der Hymenkranz die größte Unterbrechung erfährt. Ferner ist besonders auf die Stellen, wo Granulationsflächen überhäutet sind, zu achten. Sie markieren sich durch seichte Vertiefung der Schleimhaut, oft auch durch die Blässe, welche den linearen Narben eigentümlich ist. Dann nimmt man die Schleimhautflächen, welche durch Ueberhäutung entstanden sind, weg, dringt mit Messerzügen in die Tiefe, so daß das Recto-Vaginalseptum ausgiebig gespalten wird, setzt an die vordere und hintere Ecke des rhombisch auseinandergezogenen Schnittes Hakenzangen und vereinigt mit tiefgreifenden Suturen in sagittaler Richtung die koronal geschnittene Wunde. Noch besser ist die Anwendung von verlorenen Catgutsuturen, vermittels deren man in der Tiefe besonders die getrennten fascialen und muskulären Gewebsteile des Musculus transversalis perinei, eventuell des pubo-rectalis zum Status quo vereinigt.
Beim Auseinanderziehen der Wunde zu einem Trapez muß man den Schiefstand der Columna rugarum posterior beachten, man muß durch die am meisten in der Tiefe liegende Sutur der Columna ihre frühere Geradstellung wiedergeben. Das gelingt leicht, nachdem man den neben ihr verlaufenden Narbenstrich aufgeschnitten hat.
Weichen die Narben von der typischen Form ab, so wird die Operation ihrem Verlaufe angepaßt. Die Anpassung besteht meist nur darin, daß etwas mehr angefrischt und etwas weniger bloß gespalten werden muß. Die Kardinalpunkte aber bleiben unter allen Umständen:- Wundmachen genau in der Weise, wie es durch die Narben vorgezeichnet ist, durch Präparation und Spaltung;
- Spaltung des Recto-Vaginalseptums bis zur Tiefe von einigen Zentimetern;
- sagittale Vereinigung im Sinne der Herstellung des Status quo, wobei ganz besonderes Gewicht auf die Naht der Muskulatur und der Fascien gelegt wird.
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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker. |
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26. 4. 1829
Geburtsdatum des Chirurgen Christian A.T.B. Billroth, der sich mit den von ihm entwickelten Magenoperationen verewigte (Billroth-I- und -II-Operation). Außerdem entwickelte der operative Techniken zur Kehlkopfentfernung und transvaginalen Uterusentfernung (Hysterektomie). |
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