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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

II. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Vulva und Vagina.

Kapitel V.
Die Verletzungen der äußeren Genitalien und ihre Folgen. Perineoplastik, Episioplastik.
Von Otto Küstner.

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Verletzungen der äußeren Genitalien


Während des Geschlechtslebens der Frau ereignen sich im Gebiete der Vulva normalerweise Verletzungen. Normal sind sie dann, wenn sie eine gewisse Ausdehnung nicht überschreiten und wenn sie nicht pathologische, der Hilfe bedürftige Vorgänge, wie stärkere Blutungen, grobe Verunstaltungen und Funktionsstörungen zur Folge haben.
Unter normalen Verhältnissen stellt der Hymen einen zentrischen oder mehr exzentrischen, mit der Oeffnung der Urethramündung näher gelegenen Ring dar. Es entspricht der Norm, daß der Hymen beim ersten Coitus einen oder mehrere radiäre Einrisse erfährt, welche naturgemäß, wenn auch nur kurze Zeit und wenig, so doch merklich bluten. Diese radiären Risse überkleiden sich mit Epithel, so daß dann der Hymen nicht mehr einen häutigen Ring, sondern einen Kranz von kleinen, häutigen, auf einer ovalen Basis stehenden Lappen darstellt.

Gelegentlich reißt auch die Basis des Hymen bei der Kohabitation tiefer ein, dann kann eine stärkere, ängstliche Menschen erschreckende Blutung eintreten. Oder ein besonders unnachgiebiger Hymen reißt an der Basis ab, der fenis dringt unter dem abgerissenen Segment in die Scheide ein. Oder bei einem Hymen septus wird der mediane Steg abgesprengt, dann hängt dieser vorn oder hinten als ein längerer Hautlappen in den Introitus hinein. Selten wird der Hymen durch den Coitus nicht eingerissen, sondern nur gedehnt.

Masturbation oder die Virginität des Hymen nicht respektierende gynäkologische Untersuchung kann ebenfalls zu analoger radiärer Einkerbung des Hymen führen. Schon die Dicke eines Zeigefingers verträgt im allgemeinen ein virginaler Hymen nicht, ohne eingekerbt zu werden. Gröbere Verletzungen kommen gelegentlich durch verbrecherische Akte, Einführen von voluminösen Gegenständen zustande. (Vgl. Kap. VI.)

Die Verletzungen, welche die Geburt eines mittelgroßen Kindes erzeugt, beschränken sich meist nicht auf den häutigen Hymen, sondern dringen mehr oder weniger in die Basis des Hymen ein, führen gelegentlich auch zu Abreißungen einzelner Hymensegmente. Da auch diese Risse per secundam intentionem, d.h. durch Ueberhäutung heilen, so wird dadurch der regelmäßige, auf einer ovalen Basis stehende Kranz der einzelnen Hymensegmente unterbrochen. Das definitive Resultat ist, daß an manchen Stellen Hymensegmente fehlen, oder die benachbarten durch eine kleine weiße, mehrere Millimeter lange Narbe getrennt sind, oder daß die einzelnen Segmente nicht mehr in der ursprünglichen kegelmantelförmigen Ebene liegen, sondern durch die narbige Schrumpfung windschief zueinander gestellt werden. So läßt die genaue Betrachtung der Carunculae myrthiformes erkennen, ob nur Kohabitationen oder eine Geburt seiner Zeit den Hymen verletzt hatten.

Auch die tieferen, vorwiegend im Bereiche der hinteren Kommissur durch die Geburt gesetzten Verwundungen heilen spontan prima intentione nicht, sondern es erfolgt nach mehr oder weniger ausgiebiger Verschiebung der Wundränder eine Ueberhäutung der Wundflächen. Resultat ist bleibende Verunstaltung.

Die Störungen, welche durch solche bleibende Dammspalten entstehen, sind viel schwerer, wenn der Sphincter ani mitverletzt war. Eine Trennung der Verletzung mit von denen ohne Zerreißung des Sphincter ani ist dadurch geboten. Die ersteren nennen wir komplette, die anderen inkomplette Dammspalten.

Infolge des inkompletten Dammspaltes ist die jetzt ungedeckt liegende Partie der vorderen Scheidenwand zugleich auch ungestützt; jeder stärkere Akt der Bauchpresse wölbt sie aus der Vulva hervor, zumal bei voller Blase. Resultat dieser naturgemäß häufig wirkenden Schädlichkeit: dauerndes Innestehen der vorderen Scheideuwand in der Vulva.

Aehnlich liegen die Verhältnisse an der hinteren Scheideuwand. Ist der Damm bis zur Spitze der Columna rugarum posterior gespalten, so hängt diese schon ohne Dazukommen weiterer Schädlichkeiten, wie des zeitweilig stärkeren Wirkens der Bauchpresse, in die Vulva hinein.

Die Folge eines jeden inkompletten Dammspaltes ist also ein Tiefertreten der hinteren, unter Umständen auch der vorderen Scheidenwand (Descensus oder Prolapsus vaginae posterior, anterior).

Wesentlich verschlimmert wird der Descensus resp. Prolapsus dann, wenn der Uterus retroflektiert liegt. (Vgl. Kap. VIII.)

Die Beschwerden, welche der inkomplette Dammspalt macht, sind ebenso, wie in der Intensität, so auch qualitativ verschieden. Während von Vielen die Verunstaltung unbemerkt oder höchstens als selbstverständliche Geburtsfolge getragen wird, wird sie von anderen als Störung empfunden. Die einen klagen über den konsekutiven Descensus, darüber, daß sich häufig etwas zwischen die Labien dränge; die anderen haben diese Empfindung nur dann, wenn sie die Bauchpresse forciert in Tätigkeit setzen. Andere wieder empfinden das Feuchte der sich dazwischen drängenden Vaginalschleimhaut als besonders lästig und kommen deshalb mit der Klage über "weißen Fluß" in das Sprechzimmer des Gynäkologen.

Besonders auffallend wird den Kranken der Scheidenprolaps während einer Gravidität. Manchen Frauen bringt erst das höhere Alter, der konsekutive Fettschwund der Genitalien den Dammspalt und die Schlußunfähigkeit zum Bewußtsein.

Bei anderen Kranken gehen von dem Dammspalt neuralgische Symptome aus. So operiert man gelegentlich Kranke, deren Klage der entsetzlichste Pruritus ist. Die Untersuchung ergibt, daß nur die narbigen Schleimhautpartieen der Vulva und deren allernächste Umgebung hochgradig empfindlich sind. Andere klagen über "Fressen" in der Umgebung des Dammes und Anus. Die Besichtigung ergibt Intertrigo, teils vom Scheuern, teils von dem permanenten Nässen der prolabierten Columna rugarum posterior herrührend. Andere wieder sind von der Narbe als solcher insultiert. Ent­weder gehen von ihr spontan im Wachen, häufig auch im Schlaf Wollustempfindungen aus, welche, mit einem unnatürlich unangenehmen Gefühl verbunden, die Kranken aufs äußerste peinigen und schwächen. Oder die Narbe platzt bei jeder Gelegenheit, beim Coitus, bei der Defäkation und die so entstehenden Rhagaden sind es, welche schmerzen; das ist besonders beim Urinlassen der Fall. Solche Kranke kommen daher mit der Klage über Brennen beim Urinlassen und sind dann gelegentlich schon irrtümlich an Blasenkatarrh behandelt worden.

Mitunter kommt den Kranken wegen eines mehr unangenehmen als empfind­lichen Symptomes die mangelhafte Schlußfähigkeit ihrer Vulva zum Bewußtsein, wegen "Garrulitas vulvae".' LÖHLEIN machte zuerst darauf aufmerksam, daß in erster Linie Dammspalten unter gewissen Bedingungen das Einstreichen von Luft in die Scheide hinein notwendigerweise zustande kommen lassen müssen, was nachher das Entweichen unter flatusartigem Geräusch zur Folge hat. Gewöhnlich ist, um Luft in die Vagina gelangen lassen zu können, ein Sinken des intraabdominalen resp. intravaginalcn Druckes notwendig. Aus diesem Grunde hat jeder Gynäkologe, welcher bei seiner Beschäftigung gelegenlich die Knieellenbogenlage bevorzugt, öfter Gelegenheit, diese Erscheinung zu beobachten. Aber auch schon die Seitenlage und das Vornüberbeugen kann den Druck in der Vagina so sinken lassen, daß bei defektem Damm Luft ein- und nachher wieder austritt. Und so kommt es, daß nicht bloß die Aktionen im Abfertigungszimmer des Gynäkologen, sondern auch die des alltäglichen Lebens Veranlassung zu diesem salonunfähigen Zustande geben.

War der Damm inklusive des Sphincter ani zerrissen, handelt es sich um kompletten Dammspalt, so ist Incontinentia alvi die Folge. Flatus, Faeces, dünne, wie konsistente, passieren hemmungslos das Rectum. Digestionsstörungen schwerster Art stellen sich im Gefolge der aufgehobenen Sphincterfunktion ein.


Fig. 65. Profildurchschnitt durch den Damm, den unteren Teil der hinteren Scheiden- und der vorderen Rectumwand. Man sieht die Durchschnitte durch die glatte Muskulatur des Rectums (Tunica musc. rect.), durch die quergestreifte des Sphincter ani externus und des Transversus perinei. Man sieht ferner an diesem Bilde, daß der Damm bis zu einer gewissen Höhe zerreißen muß, wenn völlige Incontinentia alvi die Folge sein soll. Denn nur der Sphincter externus beherrscht den willkürlichen Verschluß des Rectums. Ferner kann bei komplettem Dammspalt der Spincter externus mit zum Teil betroffen werden, und dann besteht eine gewisse Kontinenz. Endlich ist an diesem Bilde zu sehen, daß auch partielle Dammspalten den Spincter ext. völlig zerreißen, mithin die Kontinenz aufheben können.

Die Incontinentia alvi ist ein so schweres Leiden, daß dadurch all die kleineren Uebelstände, welche der partielle Dammspalt schafft, und welche beim totalen naturgemäß auch bestehen, in den Hintergrund gedrängt werden.

Die Kranken waren oft, ehe sie zum Gynäkologen kamen, in ärztlicher Behandlung. Aber nie waren die Genitalien untersucht, sondern nur medikamentöse Verordnungen gegeben worden. Tannin, Tannigen, Opiate hatten natürlich, obschon oft über Gebühr lange gebraucht, keinen Erfolg. Folge war weitere Verschlimmerung der konsekutiven Digestionsstörungen.

Es kann der Damm in ganzer Ausdehnung fehlen, und die Kranken haben noch einige Gewalt über ihre Flatus und Faeces, auch dann, wenn letztere dünnflüssig sind. Dann fehlt nur der unterste Teil des Sphincter ani etwa in 0,5 cm Höhe, ein, wenn auch nur geringer Bruchteil dieses Muskels ist erhalten. Jedoch ist, wie natürlich, die Schlußfähigkeit leichter, als unter normalen Verhältnissen zu überwinden; zudem ist die Brücke nach der Vagina zu so schmal, daß unter allen Umständen, besonders aber bei Diarrhöe, Beschmutzung der Vulva unvermeidlich ist. Bin solcher Spalt des alleruntersten Teiles des Rectums wird, da die Symptome nicht dafür zu sprechen scheinen, um so weniger leicht diagnostiziert, als der charakteristische Prolaps der roten Rectumschleimhaut fehlt. Das ist sehr natürlich. In der Ruhestellung der Bauchpresse reicht die dicke äußere Epidermis l-2 cm in das Rectum hinein und setzt sich mit einem zackigen, scharfen Rande gegen die cylinderepithelbekleidete Rectumschleimhaut ab. Deswegen kann vom Rectum l-1,5cm fehlen und doch wird die Mündung noch von Epidermis umsäumt. Ein weiteres Erschwernis der richtigen Diagnose erwächst noch daraus, daß die schmale Brücke zwischen Vagina und Rectum, wenn der Dammspalt nur alt genug ist, Hautpigment annimmt, wie die Umgebung.

Solche staunenswerte Geschichten, daß bei Dammspalten von 3-4 cm Höhe in das Rectum hinein die Trägerinnen noch kontinent gewesen seien, sind nur auf Treu und Glauben hingenommene Referate von Kranken, welche sich schlecht beobachten. Das sind meist Frauen, deren Bildung und Stellung in der Gesellschaft solche Beobachtungsfehler verständlich erscheinen lassen.

Dasjenige, was bei so hohen Dammspalten einen willkürlichen Verschluß vortäuscht, ist eine bedeutendere Straffheit der Narbe, welche erst durch einen stärkeren Bauchpressenakt überwunden werden kann, welche aber meist nicht ausreicht, um das untere Mastdarmende völlig zu verschließen, und deshalb dünnen Stuhlgang und Flatus passieren läßt.




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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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