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II. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Vulva und Vagina.Kapitel VI.
Die Krankheiten der Vagina.
Von Otto Küstner.
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Entzündungsformen.
Anatomisch steht die Scheidenentzündung in der Mitte zwischen den Schleimhaut- und den Hautentzündungen, entsprechend der eigentümlichen Mittelstellung, welche die Scheide zwischen Oberhaut und Schleimhaut einnimmt. Das hochgeschichtete Pflasterepithel hat sie mit der Oberhaut gemein, andererseits wird sie, selbst drüsenlos, durch die herabfließenden Uterussekrete permanent feucht erhalten, wie eine Schleimhaut.
Man kann zwei Formen der Scheidenentzündung unterscheiden, die Vaginitis granularis und die Vaginitis simplex.
Bei beiden Formen finden wir eine lebhaftere Abschilferung des Epithels, das Epithellager wird im ganzen verdünnt, das subepitheliale Gewebe mit Rundzellen infiltriert, die Gefäße sind geschlängelt und erweitert.
Bei der Vaginitis granularis spielt sich dieser Prozeß nur auf der Oberfläche der Papillen ab. Das verleiht der Vagina ein rotgesprenkeltes Aussehen. Bei der V. simplex ist die gesamte Scheidenwand flammend rot, ohne Farbennüancierung. Bei ihr tendiert die gesamte Schleimhaut, bei der V. granularis nur die Region der Papillenspitzen zu Blutungen.
Sobald die Epitheldecke erheblich verdünnt ist oder fehlt, beginnt die Vaginalschleimhaut zu nässen.
Es scheint nicht, als ob diese beiden Formen der Scheidenentzündung spezifische Unterschiede repräsentierten. Nach VEIT findet man die V. granularis öfter bei Greisinnen oder wenigstens Klimakterischen, die gleichmäßige Entzündungsform mehr bei jungen Personen. Auch sonst haben wir es bei der V. granularis entschieden mit einer auf weniger Territorium verbreiteten und auch abgeschwächteren Form der Entzündung zu tun.
Die Aetiologie der Scheidenentzündungen ist mannigfacher Natur. Von den Mikroben erregt der Gonococcus bei jungen Kindern mit zarter Epithelschicht häufig Vaginitis; hier dringen die Gonokokken in die Epitheldecke ein. Die Vagina der Erwachsenen bietet den Gonokokken energischeren Widerstand; doch besteht entschieden die Möglichkeit, wie WERTHEIMs Untersuchungen zeigten, daß auch gelegentlich bei Erwachsenen die Gonokkoken eine Vaginitis erzeugen können. In den meisten Fällen aber handelt es sich bei Erwachsenen nicht um Gonokokkenvaginitis sondern um nur um Aetzwirkung des aus der Cervix durch die Vagina ablaufenden Sekretes. Dann liegt also keine mikrobiotische, sondern eine chemische Vaginitis vor.
Auch andere Mikroben sind gelegentlich in der entzündeten Vaginalschleimhaut gefunden worden und müssen dann als Erreger angesehen werden.
 Fig.84. Mikroskopischer Schnitt durch die normale Scheidenwand. An der Oberfläche abgeplattete Epithelien, darunter ein vielschichtiges Rete Malpighii.
Die Scheide ist unter normalen Verhältnissen der Standort einer reichen Mikrobenflora. Sie ist es schon von den ersten Lebenstagen an, wogegen die Vagina der Neugeborenen keimfrei ist.
Die Keime dringen von außen ein und sind Kokken und Bacillen. Nach DÖDERLEIN enthält das normale mehlige, trockene Scheidensekret, welches allerdings nur in etwa 50 Proz. zu finden ist, im wesentlichen aber nur Bacillen (DÖDERLEINS Scheidenbacillen). Nach MENGE gehen in die Scheide eingebrachte pathogene Kokken schon in wenigen Tagen zugrunde (Selbstreinigung der Vagina). Diese bakterizide Eigenschaft schreibt DÖDERLEIN der von den Bacillen produzierten Milchsäure zu; vielleicht kommen als keimschädigende Momente noch Antagonismus der Scheidenkeime, Phagocytose, Mangel an Sauerstoff in Betracht. Wenn nun auch WALTHARD viel häufiger als DÖDERLEIN Kokken neben den Bacillen konstatieren konnte, so befinden sich doch alle in der Vagina anzutreffenden pathogenen Kokken im Zustande stark abgeschwächter Virulenz.
Diejenigen Momente, welche die keimschädigende Kraft des Scheidensekrets schwächen, sind: Menstruation, starke Uterussekretion, starke Scheidensekretion, Klaffen der Vulva, der klimakterische Zustand. Diese und vielleicht andere, noch nicht gekannte Momente können die Virulenz zufällig in die Scheide eingedrungener, zunächst wenig virulenter Mikroben steigern, so daß sie Scheidenentzündung erregen.
So konnte VEIT in den Epithelschichten bei Vaginitis Mikrobenformen verschiedener Art nachweisen.
Wenn man daher nach chemischen, thermischen, mechanischen (Masturbation) Einwirkungen Scheidenentzündung entstehen sehen kann, so brauchen nicht nur die chemischen, thermischen, mechanischen Reize ausschließlich als solche wirksam gewesen zu sein, sondern es konnte außerdem bei ihrer Einwirkung eine die keimschädigende Wirkung des normalen Sekretes beeinflussende Aktion zur Geltung kommen.
Bei den Entzündungsformen, welche man als diphtherische und krupöse bezeichnet hat, wo sich gelegentlich größere Schleimhautpartien in Petzen exfoliieren, handelt es sich um Einlagerungen von Streptokokken und sonstigen Eitererregern in die Schleimhaut, welche deren oberflächliche Schichten zur Nekrose brachten und mit diesen und Fibrin zusammen die krupöse oder diphtherische Membran bildeten.
Schwere Formen wirklicher Phlegmone, wie man sie bei der Ansiedelung großer Kolonien von Eiterkokken im Wochenbette früher häufiger sah, werden an der Nichtpuerpera kaum beobachtet, es sei denn bei groben Verstößen gegen die Aseptik bei Gelegenheit explorativer oder therapeutischer Eingriffe.
Gelegentlich spielen sich die tiefergreifenden septischen Prozesse außer im Scheidenrohr auch im paravaginalen Zellgewebe ab: tiefe Verschwärung, nachher umfänglicher Defekt. Ganz selten führten Phlegmonen im paravaginalen Zellgewebe nachträglich zur Sequestration eines größeren nekrotisch gewordenen Teiles des Scheidenrohres (Paravaginitis dissecans).
Auch nach allgemeinen Infektionskrankheiten (Scharlach, Pocken, Masern, Cholera, Typhus) kommen diphtherische, d.h. zu mehr oder weniger tiefer Nekrose führende Scheidenentzündungen vor.
Isolierte Tuberkulose der Vagina ohne Mitbeteiligung der übrigen Genitalien ist in wenigen Fällen beobachtet worden. Es handelte sich um tuberkulöse Ulcerationen. Die Infektion war in einigen Fällen mutmaßlich primär, in anderen auf dem Blutwege erfolgt. (Vgl. Kap. XXIV.)
Ganz seltene Formen sind die Vaginitis gummosa (v. WINCKEL) und das Ulcus rotundum simplex (ZAHN), wobei es sich vielleicht um primäre Gefäßveränderungen (BEUTTNER, BROWIG u. A.), vielleicht aber doch auch um Keimwirkung (BRAITWAITE) handelt.
Von denjenigen Entzündungen, welche auf Einlagerung von Pilzen in die Schleimhaut beruhen, ist nicht selten der Soor. Makroskopisch sieht man dabei weiße Plaques auf diffus geröteter Schleimhaut. Mikroskopisch gewahrt man die Pilzlager in dem Epithel der Scheide. Analoge Formen werden auch durch andere Pilze erregt (Hefe, Monilia, Leptothrix (v. HERFF)).
Von tierischen Parasiten erzeugen gelegentlich Einwanderungen größerer Mengen von Oxyuris vermicularis aus dem Anus in die Vulva und Vagina Entzündungen dieser Organe. Natürlich sind die kindlichen Genitalien empfindlicher dagegen, als die der Erwachsenen; doch ist wohl die Hauptursache der Entzündung weniger in der Anwesenheit der kleinen Würmer, als in dem konsekutiven Kratzen zu suchen. Ich beobachtete bei einem Anus vestibularis einer Erwachsenen, daß permanent große Mengen dieser Würmer in die Vagina krochen, und doch bestand keine Spur von Entzündung derselben.
GOEBEL beobachtete in Aegypten Fälle von Bilharziaaffektion der Vagina und Vulva (Einwanderung der Eier von Bilharzia haematobia). Vagina und Vulva sind sehr selten Standort der Affektion.
Leichtere Entzündungen der Vagina entstehen infolge der verschiedensten Anlässe. So machen z. B. alle Formen des Uteruskatarrhs, welche mit reichlicher Sekretion einhergehen, oberflächliche Entzündungen der Scheide.
In derselben Weise bewirken andere sezernierende Affektionen des Uterus, Neubildungen, besonders zerfallende Carcinome, Entzündungen der Vagina. Ferner kommen leichtere Entzündungen der Vagina vielleicht durch Erkältung, besonders zur Zeit der Regel zustande, durch mechanische Insulte, durch Masturbation, durch sexuelle Exzesse, allzu häufigen oder roh ausgeführten Coitus, durch große Unreinlichkeit.
Relativ selten begegnet man in der Vagina und auf der Außenfläche der Portio vaginalis umfänglichen akuten Papillombildungen (spitzen Kondylomen) als Konsequenz der Aetzwirkung profus dem Uterus entströmenden pathologischen Sekretes. Ueber Aetiologie, Symptomatologie und Therapie gilt das in Kap. IV Gesagte.
Medikamentös-chemische Agentien können Vaginitis erregen. Zu starke Lösungen von Karbol, Lysol, Chlorzink etc. machen je nach dem Konzentrationsgrade oberflächliche, bald verschwindende Entzündungen oder tiefe Verschwärungen. Zu lange Zeit fortgesetzte Ichthyolkuren (Einlagen von Ichthyolglycerin) erzeugen Vaginitis. Bei der notwendigen gründlichen Desinfektion der Vagina vor Operationen, bei welchen von hier aus das Peritoneum eröffnet wird, sah ich nicht selten so ausgedehnte Oberflächennekrosen, daß im Bereiche des Scheidengewölbes Verlötungen und Verwachsungen der gegenüberliegenden Scheidenwände stattfanden.
Weiter erfährt bei umfänglichen Prolapsen des Uterus die Vagina schwere Ernährungsstörungen, welche in erster Linie zu Oedem führen. Gelegentlich kommt es zu Epitheldefekten und Epitheltrennungen (Decubitus). Mechanische Insulte, Scheuern der Bekleidung, aber auch schon die bloße Dehnung der ödematösen prolabierten Partien bedingen sie. Nicht selten sehen solche Ulcera aus, als ob die Schleimhaut geplatzt wäre (cf. Kap. Prolaps).
Die Entzündungen der Vagina können auch auf die äußere Seite der Portio übergreifen. Vor Verwechselung mit den Affektionen, welche im Kapitel über Endometritis als "Erosion" beschrieben sind, ist besonders zu warnen.
Entzündungen der Scheide werden durch Insulte von Fremdkörpern erzeugt; schlecht konstruierte Pessare, Pessare aus unzulässigem, leicht verderbendem Material (weichem Gummi, Leder, Holz, Wachs) scheuern oder ätzen zunächst die oberflächlichen Schichten ab, können tiefe Usuren in die Vaginalschleimhaut hineinfressen, schließlich Perforationen durch die ganze Scheidenwand in die Nachbarorgane hinein erzeugen. Die Prädilektionsstelle ist je nach der Form des Pessars verschieden. Das unzweckmäßige ZWANKsche Pessar macht dadurch, daß es sich um l R dreht, gewöhnlich an der vorderen und hinteren Vaginalwand Decubitus, perforiert gelegentlich in die Blase oder das Rectum. Schlecht gebogene SCHULTZsche 8-Pessare machen mit Vorliebe da Decubitus, wo sie die Vagina gegen die absteigenden Schambeinäste drücken, das THOMAS-Pessar mitunter im hinteren Scheidengewölbe.
Auch dann üben Pessare einen deletären Druck aus, wenn sie in der Vagina ihre Gestalt verändern. Das tun sehr gern Celluloidringe, welche nicht durch einen axialen Kupferring gesteift sind. Endlich kann das beste Pessar aus bestem Material Decubitus machen, wenn es nicht sauber gehalten wird (cf. Kap. Retroversio-flexio).
Wenn auch solche Decubitusgeschwüre frisch oft recht tief aussehen, so verflachen sie sich doch bald und heilen schnell nach Entfernung des Pessars; die ursprüngliche Tiefe wird zum Teil durch entzündliche Schwellung der Ränder bedingt.
Aehnlichen, oft ebenfalls in ein Nachbarorgan perforierenden Decubitus veranlassen, wenn auch naturgemäß in ganz atypischer Weise, Fremdkörper, welche masturbierender oder verbrecherischer Weise in die Vagina gebracht und nicht wieder herausbefördert wurden.
Die Mannigfaltigkeit der auf diese Weise in die Vagina gelangten Gegenstände ist sehr groß; während Nährollen und Nadelbüchsen in dem Armamentarium masturbationis eine dominierende Kolle zu spielen scheinen, sind es oft die unglaublichsten Gegenstände, welche in perverser Geschlechtserregung von Männern in die Scheide eingebracht worden sind (Tannenzapfen, Trinkgläser, Pfeifenköpfe, Leuchter u.a.). So sind denn auch die Verletzungen, welche durch diese erzeugt werden, oft sehr umfänglich und tief. Ausgedehnte Gewebsnekrose, schwere Sepsis können die Folge sein.
Die Entfernung all derartiger Gegenstände kann oft sehr schwierig sein und große Geschicklichkeit erfordern; mitunter muß man den betreffenden Gegenstand intravaginal zerkleinern oder, was, wenn irgend möglich, zu vermeiden ist, tiefe Inzisionen in den Introitus machen.
Die Erscheinungen, welche die Kolpitis macht, hängen ganz von der Form ab. Bei den einfacheren Formen handelt es sich um lebhaftere Sekretion von milchiger bis eiteriger Beschaffenheit, gelegentlich mit blutiger Beimischung, eventuell um die Empfindung von Brennen, Druck und Schwere im Schöße. Sind die diphtherischen Formen Teilerscheinungen einer sich weiter auf den Genitaltrakt erstreckenden septischen Infektion, dann dominieren die Symptome der Metritis, Perimetritis, Peritonitis; bei den Formen, welche sich bei allgemeinen Infektionen finden, treten die lokalen Erscheinungen hinter diesen zurück, werden kaum bemerkt.
Die Diagnose wird durch die Speculumuntersuchung erbracht.
Soweit die kausale Behandlung nicht in der Beseitigung eines Uteruskatarrhs, Operation eines Carcinoms, Entfernung eines Decubitus erzeugenden Pessars, Heilung eines Prolapses etc. besteht, empfehlen sich für die Formen der Vaginitis, welche nicht sekundären Ursprunges sind, Ausspülungen mit Desinfizientien resp. Adstringentien. Dieselben werden von den Kranken selbst mit einem Irrigator ausgeführt; das in die Vagina einzuführende Mutterrohr sei am besten eine leicht zu reinigende, einfache, schwach gekrümmte gläserne Röhre. Auf eine sorgfältige Reinigung des Mutterrohres vor und nach der Ausspülung ist besonderes Gewicht zu legen. Aufbewahrt werde es in einem hohen, mit Alkohol oder Sublimatlösung (l: 1000) gefüllten Glase. Die Irrigation werde l-2mal täglich in Rückenlage vorgenommen, das Mutterrohr auf etwa 6 cm eingeführt. Als Desinfizientien nehme man 2-proz. Karbol-, 1-proz. Kreolin-, 0,3-prom. Sublimat-, 2-5-proz. Borsäure-, 0,3-proz. Salicylsäurelösung, 3-proz. Wasserstoffsuperoxyd, 1-proz. Ichthyol,
1-proz. Milchsäure, Lösung von Kali hypermanganicum von schwach roter Färbung, Formalin. Als Adstringentien wähle man Zincum sulfuricum 1-proz., Plumbum aceticum 0,2-proz., Alsol 1-proz., Liquor alumin. acet., Holzessig, je l-2 Eßlöffel auf l Liter Wasser.
Wirkungsvoller kann die Einführung von Tampons sein, welche mit Glycerin und Tannin (2:1), Glycerin und Protargol (10:1), Glycerin und Alaun (5 : 1) oder Borsäure (10:1) und anderen Adstringentien getränkt sind. Die Applikation solcher Tampons werde am besten vom Arzte ausgeführt, nicht der Patientin überlassen. Sie bleiben 12-24 Stunden liegen. Die Kur wird einige Tage lang fortgesetzt, um dann nach tagelanger Pause eventuell wieder begonnen zu werden. Besteht Gonorrhöe, so sind Protargoltampons ganz vorzüglich. Ueber die Behandlung der Vaginitis, welche Teilerscheinung der Sepsis ist, cf. das einschlägige Kapitel.
Th. LANDAU versuchte durch Einbringen von Bierhefe in die Vagina (Injektion von 10-20 ccm, davor ein Tampon, der nach 24 Stunden entfernt wird) hypersekretorische Anomalien der Vagina zu bekämpfen. ALBERT verwendete Dauerhefe (15 ccm mit 20 ccm Zinklösung zu einem Brei angerührt, 6-8 Stunden in der Vagina belassen, dann Ausspülung). Abnahme der Virulenz der Scheidenbakterien, günstige Beeinflussung des Fluor soll beobachtet sein, wird von Anderen geleugnet, von mir jedenfalls nicht ohne Einschränkung bestätigt. Eventuell vorhandene Gonokokken verschwinden nicht.
Eine eigentümliche Entzündungsform der Vagina ist die Colpohyperplasia cystica (v. WINCKEL). Sie ist bisher häufiger bei Graviden, seltener bei Nichtgraviden zur Beobachtung gekommen. Es handelt sich dabei um multiple Cystenbilduug an der Oberfläche. Diese Cysten sind klein, stehen als weiße Prominenzen auf hochrotem Grunde, entleeren angestochen Gas. Man hat sie bald mit einem einschichtigen, kubischen Epithel, bald ohne Epithelauskleidung gefunden. EISENLOHR und KLEIN führen die Colpohyperplasia cystica auf Einlagerung von Mikroben, gasbildenden Kurzstäbchen, deren Reinzüchtung ihnen gelang, in das subepitheliale Gewebe der Scheide und die Lymphspalten zurück. Therapie: Ausspülung mit Sublimat; übrigens geht im Wochenbett die Affektion meist spontan zurück.
Einige Autoren bringen die Garrulitas vulvae, eine geschmacklose Bezeichnung für die Erscheinung, daß bei Erauen mitunter Gas der Vagina entweicht, mit der Möglichkeit des Eindringens eines gasbildenden Bakteriums (coli) in die Vagina in Zusammenhang. Für die Mehrzahl der Fälle handelt es sich darum, daß bei nicht genügender Schlußfähigkeit der Vulva erst Luft in die Scheide eingestrichen war, welche dann unter flatusartigem Geräusche wieder entweicht (vgl. Kap. V).
Bei der senilen Involution beobachtet man ähnliche Prozesse, wie am inneren Muttermund, welche schließlich zu seiner Verklebung führen, gelegentlich in größerer Ausdehnung in der Vagina. Auch die Vagina wird im Alter wesentlich enger, die Falten der Columna rugarum verflachen, die Epithelschicht wird dünner, es kann leicht zu totalen Abschilferungen und dann zu Verklebungen gegenüberliegender Flächen kommen. Das ist besonders leicht möglich zwischen Scheidengewölbe und der, wenn auch noch so unbedeutend prominierenden, Vaginalportion, Vaginitis adhaesiva (HILDEBRANDT).
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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker. |
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25. 4. 1873
Geburtstag von Félix d' Hérelle (1873-1949), einem kanadischen Mikrobiologen, der 1917 die Bakeriophagen (Viren, die Bakterien infizieren) entdeckte. |
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