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II. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Vulva und Vagina.Kapitel VI.
Die Krankheiten der Vagina.
Von Otto Küstner.
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Verletzungen und Folgezustände.
Anderweite als bereits im V. Kapitel beschriebene Verletzungen kommen gelegentlich durch Coitus zustande, oberflächliche, auch umfänglichere Einreißungen, ja sogar Perforationen des Scheidenrohres, besonders im Bereiche des hinteren Scheidengewölbes; meist trafen sie senile oder infantile Vaginen. Eine nicht unbeträchtliche Zahl der bekannt gewordenen umfänglichen Coitusverletzungen lag paravaginal (NEUGEBAUER). Der Penis hatte vom Labium majus aus einen falschen Weg neben der Vagina gebohrt. Die Blutung kann alsbaldige ärztliche Intervention erheischen. Die Naht ist im allgemeinen das sicherste Mittel, die Tamponade ein Notbehelf.
Perforationen der Scheide werden auch beobachtet nach, meist kriminellen, Versuchen, den Abort einzuleiten; diese liegen vorwiegend im Scheidengewölbe in der Umgebung der Portio. Auch unglücklicher Fall oder Stoß kann Durchbohrung der Vagina erzeugen (Pfählung).
Gelegentlich kann ein stumpfes Trauma die Vagina treffen, die Scheidenwand unverletzt lassen, aber zu einem größeren submukösen Hämatom führen. Abwarten, bis es resorbiert ist; verjaucht es, Inzision.
Die entzündlichen und traumatischen Vorgänge können zu partiellen oder totalen Verlötungen des Vaginalrohres oder zu narbigen Verengungen führen, zu Atresien und Stenosen.
Atresien der Vagina können annähernd das ganze Vaginalrohr oder nur eine kurze Zone betreffen. Am häufigsten sind diejenigen, welche man bisher meist für angeboren, als Vitium primae formationis ansah. Nach der bis vor kurzem geltenden Auffassung sollte von der primär soliden Anlage der MÜLLERschen Fäden der untere Teil solide bleiben, nur der obere (Tuben, Uterus, oberer Vaginalteil) hohl werden. Schon KUSSMAUL wies auf die Möglichkeit einer fötalen Entzündung mit nachfolgender Verlötung hin; neuerdings hat NAGEL gezeigt, daß für diejenigen Fälle, in welchen neben der Atresie ein unpaarer Uterus gefanden wird, die Annahme eines Nichthohlwerdens der Vagina zum mindestens unwahrscheinlich ist, und daß es sich hier mit größerer Wahrscheinlichkeit um die Folge von Prozessen, welche die bereits hohl gewordene Vagina getroffen haben, handelt. Das sind vielleicht in manchen Fällen fötale Entzündungen, in den meisten wohl Entzündungen, welche sich unbemerkt im Kindesalter abspielten und dann wahrscheinlich am häufigsten die Folge von Infektionskrankheiten (Masern, Scharlach, Pocken, Diphtherie (für einzelne Fälle nachgewiesen von NAGEL, VEIT, mir], auch Gonorrhoe) darstellten.
Beispiel. K.B., 14 Jahre alt, hat im 8. Lebensjahre ein sehr schweres Scharlach durchgemacht, klagt jetzt seit etwa 3 Monaten über Druckgefühl im Unterleibe. Während dieser Zeit zweimal in 4-wöchigem Intervall heftige Exacerbation der Beschwerden.
Sehr bedeutende Haematocolpos und Haematometra cervicalis, entstanden hinter einem breiten, fleischigen Verschluß des unteren Teiles der Vagina. Operativ-plastische Korrektur, wie in den folgenden Fällen.
Ein weiteres Beweismoment für den entzündlichen Ursprung derartiger Atresien sehen NAGEL und VEIT in der manche Fälle komplizierenden Haematosalpinx. Sie glauben in dem Verschluß des Ostium abdominale tubae, welcher die Stauung von Blut in der Tube allein bedingen kann, den Kooffekt desselben entzündlichen Prozesses sehen zu müssen, welcher zur schließlichen Verlötung der Vagina führt. Sonach müßten alle vaginalen Atresien, welche mit Haematosalpinx vergesellschaftet sind, auf Entzündung beruhen. Die weiteren Beobachtungen, Untersuchungen und kritischen Sichtungen des Materials beweisen mir, daß diese Sätze und Argumentationen uneingeschränkt nicht gelten können.
Es gibt zweifellos kongenitale Atresien der unteren Scheidenpartie bei einfachem, nicht doppelt gebliebenem Genitaltractus. Ein Teil von diesen Atresien wieder ist als Bildungshemmung aufzufassen.
Es kann ferner zweifellos zu Haematosalpinx kommen bei kongenitalen Stenosen und Atresien, welche als Hemmungsbildung gelten müssen (cf. Kap. III).}}
Auch im späteren Alter kann vollständige oder partielle Obliteration der Vagina nach genannten Infektionskrankheiten beobachtet werden; schwere septische Entzündung der Vagina im Wochenbett, ferner tiefgreifende, quetschende, geburtshilfliche Traumen, nekrotische Zerstörung eines größeren Teiles der Vagina nach übermäßig langdauernder Geburt haben gelegentlich den gleichen Effekt. (Vergl. die Beispiele.)
Was die Anatomie betrifft, so kann sich die Atresie nur auf einen kurzen Teil der Scheide, kann sich auch auf die ganze Vagina erstrecken. Wie gesagt, ist es wahrscheinlich, daß ein Teil der sogenannten hymenalen Atresien entzündlichen Ursprunges ist; in diesem Falle sind es Atresien des untersten Abschnittes der Scheide (retrohymenale Atresien). Ueberhaupt wird bei denjenigen Formen der Atresie, welche die Folge von Entzündung, von der die allgemeinen Infektionskrankheiten begleitenden Vaginitis sind, meist die untere Hälfte der Vagina betroffen. Doch fand ich in einem Falle von Atresie nach Pneumonie (cf. Fig. 85 nebst Krankengeschichte) die ganze Vagina atretisch. Bei denjenigen Atresien, welche die Folge von Verätzungen, Geburtstraumen und schweren septischen puerperalen Entzündungen sind, ist, je nachdem der veranlassende Prozeß tiefer griff und nicht bloß die Schleimhaut, sondern auch die Muskulatur der Vagina zerstörte, von der eigentlichen Vaginalwand ein größerer oder geringerer bis minimaler Teil verloren gegangen.
Die Symptome bestehen in erster Linie in der Stauung der uterinen Sekrete hinter der Atresie, besonders des Menstrualblutes. Es dehnt den wegsamen oberen Teil der Scheide und die untere Cervixpartie unter Umständen zu einem beträchlichen Tumor (Haematocolpos) aus. Bei den im infantilen (oder embryonalen) Alter entstandenen Atresien sind das Nichteintreten der Menses, das Auftreten heftiger schmerzhafter Anfälle alle 4 Wochen, gelegentlich das Auftreten von Urin- und Defäkationsbeschwerden die dominierenden Symptome. Konkomitiereude Haematosalpinx steigert die Beschwerden, kann peritonitische Erscheinungen hervorrufen. Je nach Umständen bedeutete die Kohabitatiousbehinderung die erste Wahrnehmung der Anomalie.
In manchen Fällen war es nicht Blut, sondern eine Mischung von Blut und Schleim oder eiteriger Flüssigkeit, was sich hinter der Atresie staute. Gewöhnlich sind die gestauten Flüssigkeiten von Hause aus steril oder werden es bald. In anderen Fällen enthalten sie gelegentlich noch, und das trifft meist für die in späterem Alter entstandenen Atresien zu, Mikroben.
Die Diagnose ist durch Palpationsversuch von der Scheide, durch Palpation von Rectum und Bauchdecken aus meist leicht zu stellen.
Die Therapie bestellt in präparatorischer Eröffnung der atretischen Stelle. Betraf diese nur eine kurze Strecke des Scheidenrohres, so vereinigt man nachher am besten die gegenüberliegenden Schleimhautgrenzen durch die Naht.
Das ist bei den unmittelbar hinter dem Hymen anzutreffenden Atresien nicht einmal nötig.
Besteht zugleich eine Haematosalpinx, so ist diese, und zwar vom Abdomen aus, zuerst in Angriff zu nehmen. Die blutgelullte Tube wird nach Lösung aus den eventuell vorhandenen Adhäsionen exstirpiert, erst danach, wenn möglich in derselben Sitzung, die Oeffnung des Haematokolpos von unten vorgenommen.
 Fig. 85 Haematometra infolge von Atresia vaginae totalis acquisita. x Portio vaginalis, die Zickzacklinie stellt die obliterierte Vagina dar (cf. folgende Krankengeschichte der Frau H.G. nach S.SCHULTZE, D.i.Jena).
War der größte Teil der Vagina atretisch, so ist das Operationsresultat nur sehr schwer zu konservieren. Das richtige Prinzip bleibt immer die Transplantation (vgl. auch Kap. III), besonders deshalb, weil ein eigentliches muskuläres Vaginalrohr meist nicht besteht und ein präparatorisch noch so kunstvoll hergestellter Kanal die Tendenz hat, sich bald wieder zu schließen. Auch das längere Zeit fortgesetzte Einlegen von Kanülen (BREISKY) hindert das Schrumpfen und das spätere Wiederverlöten nicht. Nur die Transplantation von Schleimhaut in den präparierten Kanal hinein kann der Obliteration vorbeugen.
Ich wählte einmal zur Transplantation Schleimhaut von einem kurz vorbei resezierten Darmstück, in anderen Fällen die durch Kolporrhaphie gewonnene Vaginalschleimhaut; in anderen wieder benutzte ich die Labia minora, welche ich an der Basis auf eine kurze Strecke in Zusammenhang ließ, und transplantierte sie m eine künstlich wieder eröffnete Vagina hinein.
In Fällen, in welchen wegen der beträchtlichen Ausdehnung der Atresie die Wegbahnung oder Offenerhaltung unmöglich erscheint, muß man entweder die abdominale Uterusexstirpation oder nach Entleerung des Uterus zum mindesten, und dazu würde man sich heutzutage ungern entschließen, die Kastration vornehmen.
Beispiele:
1) Frau H. G., 49 Jahre alt, als Kind stets gesund, menstruiert seit dem 16. Jahre, hat 5 Kinder geboren. 12 Jahre nach der letzten Geburt bekam sie Lungenentzündung mit Gelbsucht; während derselben trat ein mehrere Tage dauernder, mit Schmerzen verbundener, ziemlich starker Blutverlust aus den Genitalien ein. Gleichzeitig bestanden heftige wehenartige Schmerzen im Kreuze und später kolikartige Schmerzen im ganzen Unterleibe. 6 Wochen nach Verlassen des Bettes will Patientin eine Blutung aus dem Mastdarm ohne Schmerzen gehabt haben; einige Wochen später dieselbe Erscheinung.
Untersuchung am 28. Febr. 1881: Im Abdomen ein aus dem Becken aufsteigender, sehr beweglicher, etwa bis zur Nabelhöhe reichender Tumor, der die Gestalt eines vergrößerten Uterus hat. Die Vulva ist verschlossen bis auf eine kleine Oeffnung, die noch vor der Urethralmündung liegt, so daß letztere nicht unmittelbar sichtbar ist. Diagnose: Haematometra infolge totaler Obliteration der Vagina und Vulva. (Vgl. Figg. 85 u. 86.)
Nach wiederholten Versuchen, stumpf zur Haemometra vorzudringen, mühevolle Präparation zwischen Blase und Rectum, und Einstoßen eines Troicarts in den Retentionssack. Dann drei normale Menstruationen. Dann Wiederverlötung und Wiedereröffnung in der früher geübten Weise. (Beobachtung aus SCHULTZEs Klinik in Jena, cf. S. SCHULTZE, Diss. inaug. Jena, 1881.)
Der Fall illustriert prägnant die erheblichen therapeutischen Schwierigkeiten. Heute würde man die abdominale Totalexstirpation der Haematometra machen.
 Fig. 86. Eigentümliche Veränderung der Vulvagebilde bei akquirierter vollständiger Atresie der Vagina und des Orificium externum uteri (vgl. Fig. 85).
2) Frau S., 28 Jahre alt, abortierte im 7. Graviditätsmonat im November 1898. Hydramnios. Totes Kind. Manuelle Placentalösung. Schwere septische Erkrankung im Puerperium. Seitdem ist bis heute Menstruation nicht wiedergekehrt.
16. Okt. 1892. Es besteht ein völliger Verschluß der Vagina etwa in ihrer Mitte. Vom Rectum aus palpiert man einen teigig-weichen, noch nicht faustgroßen, kugelrunden Körper, welcher oben den Beckeneingang tangiert.
Narkose: Spaltung der dem Verschluß der Vagina entsprechenden, quer verlaufenden Narbe; stumpfe Trennung der tieferen Gewebsschichten. Auf etwa 4 cm gelangt man auf den teigig-weichen Körper, derselbe entleert, angeschnitten, etwas über 100 ccm teerfarbenes, dickes Blut. Es erweist sich, daß der Retentionssack nur der obere Abschnitt der Vagina war; nach völliger Entleerung ist ihm aufsitzend ein außerordentlich kleiner, einer Vaginalportion entbehrender Uteruskörper zu tasten.
Ansäumung des oberen an den unteren Abschnitt der Vagina mit 10 Catgutsuturen. Glatte Genesung. Prima intentio.
3) Frau C.L., 25 Jahre alt, hat zweimal geboren, zuletzt vor einem Jahre. Beide Geburten waren schwer, mit Kunsthilfe, Kinder tot. Seit der letzten Geburt ist die Regel nicht wieder gekommen, seit einiger Zeit bemerkt Pat. eine Geschwulst im Unterleibe. Sie hat fast kontinuierlich Kreuzschmerzen, welche alle 4 Wochen auf einige Tage heftige Exazerbation erfahren.
Sehr kleine, fast zwerghafte Person, Spinae 21, Cristae 24, Conj. ext. 16. Dammspalt bis etwa l cm in das Rectum hinreichend, l cm dahinter Vagina völlig verschlossen. Daselbst quere, kaum sichtbare, lineare Narbe, welche links neben der Columna rugarum posterior unmittelbar in die typische Narbe des Dammspaltes übergeht. Hinter der obliterierten Vagina, noch deutlicher vom Rectum aus, fühlt man bimanuell den auch von außen, oberhalb der Symphyse wahrzunehmenden, etwa faustgroßen, prall-elastischen Tumor. Diagnose: Atresia vaginalis partialis post partum. Haemelytrometra.
Am 4. Mai 1892 schneide ich auf die quer verlautende Narbe im Grunde des Scheidenblindsackes ein, verlängere den Schnitt nach links in die neben der Columna rugarum posterior verlaufende Narbe hinein und trenne dann stumpf unter zeitweiliger Kontrolle von Blase und Mastdarm aus. Nachdem in dieser Weise etwa 3-4 cm in die Tiefe gedrungen ist, entleert sich flüssiges, teerfarbenes Blut; die entsprechende Oeffnung wird stumpf dilatiert, es ergibt sich, daß der Hohlraum, welcher im ganzen 40-50 ccm schwarzes Blut barg, in der Hauptsache der oberste Abschnitt der Scheide war. In dem eröffneten Scheidensegment fühlt man den etwas geöffneten äußeren Muttermund.
23. Mai. Ansäumen des oberen Scheidensegments an das untere, Plastik, durch welche zugleich der Rectovaginalspalt korrigiert wird. Gutes Resultat.
4) Fr. M. E., 22 Jahre alt. Ein Partus am 26. März 1910. Dauer fast 2 Tage, Zange, bedeutende Scheidenverletzungen, Kind tot, Wochenbett fieberhaft.
Status am 4. Juni 1910. Ca. 4 cm hinter dem Introitus kommt man auf das Ende der Vagina, hierselbst querverlaufende Narbe. Nirgends eine Oeffnung zu gewahren. Vom Rectum aus Uterus retrovertiert, klein, Adnexe ohne Besonderheiten zu tasten.
Operation. Es gelingt, die Narbe in der Scheidestumpf auseinanderzudrängen und auf diese Weise in die Tiefe zu dringen, bis fast unmerklich eine Höhle eröffnet wird, die Excavatio Douglasii. Jetzt wird das nach vorn von dieser Oeffnung gelegene Gewebe revidiert, durch Messerzüge gespalten und schließlich ein äußerer Muttermund frei präpariert. Sonde III dringt nur 5 cm in den hyperinvolvierten, kleinen Uterus ein. Ansäumen des noch etwas weiter gespaltenen, äußeren Muttermundes an die Umgebung, Schluß des Douglas mit 4 Nähten, Ausstopfen des geöffneten Vaginalsegmentes mit Vioformgaze in der Hoffnung, daß es sich vom unteren Scheidensegmente aus epithelialisiert. Hätte man das Orificium externum an das von Hause aus wegsame Scheidensegment angenäht, so wäre die Vagina zu kurz geworden. Gutes Resultat.
Die Stenosen der Vagina sind meist durch Narben bedingt.
Narbenzüge beobachtet man in der Vagina recht häufig von den Prädilektionssitzen der typischen Geburtsverletzungen ausgehend. So setzen sich die Dammnarben stets in die Scheide hinein fort, so sieht man nicht selten von Spalten der Portio vaginalis aus, welche ein Lacerationsectropium bedingen, nach einer oder beiden Seiten lineare Narben in das Scheidengewölbe hinein ziehen. Gelegentlich verbindet ein straffer Narbenzug den Winkel eines Lacerationsectropiums mit der Narbe eines Dammspaltes. Die Scheide war ihrer ganzen Länge nach von der Portio bis in den Introitus hinein aufgerissen gewesen. Derartige Narbenzüge verursachen nicht häufig Störungen. Es sei denn, daß sie, falls zugleich Retroversio-flexio besteht, das Scheidengewölbe für die Aufnahme eines Pessars untauglich machen.
Sehr ausgedehnte Narben beobachtet man nach partieller Gangrän der Scheidenwände, welche nach lange dauernden, schweren Geburten auftritt. So werden Blasen- und Mastdarm-Scheidenfisteln durch umfängliche Narben in ihrer Nachbarschaft kompliziert. Auch ohne daß es zur Fistelbildung kommt, können derartige Geburten zu umfänglicher Gangrän der Scheidenwände mit nachheriger Narbenbildung führen. Die Scheide wird dann durch diese in ein starres, unnachgiebiges, meist stark verengtes und verkürztes Rohr verwandelt, welches zu weiterem sexuellen Verkehr im höchsten Maße untauglich ist. Stumpfes Dehnen mit dem Finger, durch Einlegen BOZEMANscher Kugeln (vgl. Kap. XXII). Inzisionen beseitigen die Stenose nur vorübergehend oder in äußerst unvollkommener Weise.
Selbst die enorme Dehnung, welche die Passage eines Kindes erfordert, pflegt nur vorübergehenden Erfolg zu haben.
Beispiele:
1) Am 5. Juni 1890 kam die IV-para M.T. mit hochgradiger Stenose der Vagina auf meiner Klinik in Dorpat zur Geburt; sie hatte sich bereits 4 Jahre früher, ebenfalls wegen hochgradiger Narbenstenose, auf der Dorpater Klinik entbinden lassen. Obschon dabei ausgiebige Inzisionen gemacht wurden, wonach die Geburt des unperforierten Kopfes möglich war, bestand wieder eine ausgedehnte drahtfeste Stenose, welche mit dem Messer zerschnitten werden mußte und dann erst nach Perforation des schon längere Zeit abgestorbenen Kindes überwunden werden konnte.
2) Am 23. Juni 1890 trat in meine Klinik die II-para J.O. ein, mit hochgradiger Stenose der Vagina, welche primär so bedeutend war, daß sie nicht den kleinen Finger passieren ließ; nach ausgiebigen Inzisioneu war die Extraktion eines lebenden Kindes mit der Zange möglich.
Bei diesen beiden Stenosen war am Tage der Entlassung, welche bei der M.T. nach fieberlosem Puerperium 10 Tage, bei der J.O., bei welcher vom 5.-8. Wochenbettstage Fieber bis 38,7 bestanden hatte, 15 Tage nach der Geburt erfolgte, die Vagina schon wieder fast so eng, wie vor der Geburt.
Radikaler Erfolg ist nur durch die Exzision aller Narbenmassen und die nachherige Transplantation von Haut in die neu konstruierten Defekte zu erzielen. Hierfür gelten dieselben Vorschläge, wie sie für die Therapie der Atresie gemacht sind (cf. folgende Beispiele).
Beispiele:
1) Frau L., 24 Jahre alt, hat im August 1891 zum ersten Male, und zwar sehr schwer geboren. Die Geburt dauerte 8 Tage lang; fieberhaftes Wochenbett. Seit der Konvaleszenz Coitus unmöglich, kurz runter dem Introitus unüberwindliches Hindernis. Im Januar 1892 ärztliche Behandlung; es ist einmal ein Larninariastift eingelegt und später Spaltung der engen Stelle vorgenommen worden. Bald darauf sei der Zustand derselbe wie vorher gewesen.
Ich finde 2-3 cm hinter dem Introitus die Scheide durch einen Narbenring derartig stenosiert, daß der Finger nur mit Gewalt passieren kann. Dieser Ring hat die Höhe von wenigstens l cm und setzt sich in eine lineare Narbe, welche links neben der hinteren Scheidenwand zum Damm verläuft, fort. Hinter dem Narbenring fühlt man noch ein kurzes Stück Vagina von glatter Schleimhaut bekleidet.
Am 15. Mai 1892 Exzision des Narbenringes und desjenigen Narbenzuges, welcher seine Fortsetzung darstellt. Dadurch entsteht ein ungeheurer Defekt. Das obere Segment der Vagina wird dann durch tiefgreifende Suturen an das untere genäht, zu dessen umfänglicherer Bekleidung aus der linken Partie des Vestibulum ein Lappen geschnitten wird. Der Rest der queren Wunde wird schräg und sagittal vereinigt.
Anfang Juni ausgezeichnetes Resultat. Eine etwas kurze, aber völlig weite Vagina, ohne unnachgiebige Narben.
2) Ebenso kam auch die 28-jährige S.R. mit einer Stenose in meine Klinik, um Abhilfe von ihren konnubialen Unbequemlichkeiten zu suchen.
Sie ist vor 11 Wochen spontan das erste Mal niedergekommen, Geburt habe mehrere Tage gedauert, Wochenbett fieberlos.
Genitalbefund: Partieller Dammspalt. Der ganze Introitus ist mit weißem, knorpelhartem Narbengewebe bedeckt; Narbengewebe bekleidet eine weit klaffende Vagina, welche aber schon in einer Tiefe von etwa 2'/2 cm trichterartig in ein enges, nur eben Sonde X zulassendes, ebenfalls von festem, hartem Narbengewebe umgebenes Loch ausläuft. Hinter dem Loch ist, wie die Sonde erweist, die Scheide noch etwa 2 cm lang. Eine Portio birgt die obere Partie der Scheide nicht, dagegen einen kleinen, kaum fühlbaren Muttermund, durch welchen Sonde III auf 7 cm passiert. Uterus steil retrovertiert. in den Parametrien nichts Pathologisches; von den Narbenzügen in der Vagina ziehen Härten in dem paravaginalen Zellgewebe zum Becken hin.
Am 15. April 1888 Exstirpation der Narben und Transplantation von Dünndarmschleimhaut, soeben durch Resektion gewonnen. Die Lappen heilten in ganzer Ausdehnung an. Auffallend war noch in der letzten Zeit die starke Schleimsekretion derselben; aber schon am 10. Mai wird im Journal die transplantierte Schleimhaut als trocken bezeichnet.
Während nun jetzt der ganze Introitus mit rosaroter Schleimhaut bekleidet war, so hatte sich doch der oberste Teil der ursprünglichen Stenose wieder stark verengt.
Die transplantierten Lappen hatten nicht weit genug in die Vagina hinein gereicht. Deshalb am 14. Mai nochmalige Wundmachung durch Iimdieren und Dehnen der engsten Stelle und Transplantieren zweier kleinerer Lappen, welche kurz vorher bei einer Colporrhaphia posterior gewonnen waren. Ein Teil der Lappen wird nekrotisch.
Am 15.Nov.1889, 1,5 Jahr später, Exzision eines noch bestehenden narbigen Ringes, starke Dehnung der Wunde und Bekleidung derselben mit einem Lappen Vulvaschleimhaut, welcher an der Basis in Znsammenhang gelassen und gedreht wurde. Einwandfreies Resultat.
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20. 4. 1945
Johannes Sobotta (1869-1945) bekannt geworden durch seine anatomischen Zeichnungen stirbt 76-jährig. |
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