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II. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Vulva und Vagina.Kapitel VI.
Die Krankheiten der Vagina.
Von Otto Küstner.
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Neubildungen.
Cysten in der Yagina gehören zu den Seltenheiten. Die größeren haben sich mitunter als Mißbildungen entpuppt (cf. Kap. III). Seitlich und meist etwas mehr nach vorn oder hinten wölbt sich ein cystischer Körper in die Vagina vor. Die Oberfläche weist entweder normale oder so verdünnte Vaginalschleimhaut auf, daß der Cysteninhalt bläulich durchschimmert. Bei der Inzision entleert sich schleimiger oder schleimigeiteriger oder blutiger oder lehmfarbener Inhalt. Diese Retentionscysten sind entweder als doppelte rudimentäre, verschlossene Vaginen aufzufassen, stammen dann also vom MÜLLERschen Gange ab. In diesem Falle reicht ihr Scheitel nicht höher
 Fig. 87. Cyste der vorderen Vaglnalwand. Frau A. 29 Jahre alt, hat vor 2 Jahren einmal geboren, will seit dem Wochenbette bemerken, daß etwas aus der Scheide heraustritt. Aerztlicherseits wurde Pessar appliziert. Wegen gleichzeitig bestehender Salpingooophoritis und Retroflexio fixata Laparotomie, Resektion der rechten, Lösung der linken Adnexc und des Uterus, Ventrifixur, Enukleation der Scheidencyste, Vernähung des Bettes. Glatte Heilung. Kl.-J.-No. 399, 1896/97. (BERTHOLDT, KÜSTNER-NEISSERs Stereoskop. Atlas.)
als bis zum Scheidengewölbe der wegsamen Vagina. Ihre Auskleidung besteht aus mehrschichtigem Plattenepithel (vgl. Fig. 89). NAGEL bezweifelt übrigens diese Provenienz. Oder es sind, und das ist das Häufigste, Reste des WoLFFSchen Ganges, welche sich erhalten und allmählich mit Flüssigkeit gefüllt haben. Die Möglichkeit dieser Abstammung von Cysten kann heutigen Tages nicht mehr bezweifelt werden, seitdem KLEIN an einem neugeborenen und einem älteren Kinde die WOLFFSchen Gänge neben der Scheide bis hinab zum Hymen verfolgen konnte. Die Auskleidung dieser Cysten besteht gewöhnlich aus einem einschichtigen Epithel. Sie reichen häufig höher hinauf und weiter in das Parametrium hinein, bis in die Gegend des Parovariums. Sind sie doch entwicklungsgeschichtlich gleichwertig den Parovarialcysten.
 Fig. 88. Schnitt durch die Wand einer Scheidencyste. Einschichtiges Cylinderepithel. Frau M. K., 34 Jahre alt, 10. Jan. 1897. Im hinteren Scheidengewölbe befindet sich ein oberflächlich gelegener, walnußgroßer, cystischer Tumor. Exzision (Ausschälung) der Cyste, dieselbe enthält einen glasigen, zähflüssigen Inhalt.
Sonst kommen noch Cystenbildungen durch Verklebung der Mündung von Vaginalkrypten, ferner dadurch zustande, daß Retentionscysten, von benachbarten drüsigen Organen ausgehend, nach der vaginalen Oberfläche zu wachsen (z. B. von den LITTREschen Drüsen). Auch konnte R. MEYER gelegentlich echte Drüsenbildungen in der Vagina Neugeborener nachweisen, welche durch Verlötung des Ausführungsganges zu kleinen Cysten degenerieren können. Endlich geben Traumen Veranlassung zu cystischen Bildungen dadurch, daß sich im peri- oder paravaginalen Bindegewebe ein Bluterguß bildet. Kleine Cystchen sieht man nicht selten im Verlaufe alter Narben, welche von Geburtsverletzungen herrühren, neben der Columna rugarum posterior.
Betreffs der Therapie gilt für die als Mißbildungen aufzufassenden Cysten, daß ein breites Aufschneiden und Umsäumen der Ränder das Minimum ist, was gemacht werden muß. Bedeutet die Cyste eine zweite verschlossene Vagina, so ist die Resektion von möglichst viel Cystenwand das Zweckmäßigste. Stellt eine Cyste einen gegen die Umgebung mit stumpfer Gewalt zu trennenden Balg dar, so ist die Ausschälung geboten. In diesem Falle handelt es sich mit großer Wahrscheinlichkeit um eine Retentionscyste des WOLFFSchen (GARTNERSchen) Ganges. Doch gelang, wie ein in Fig.89 dargestellter Fall zeigt, auch die vollständige Ausschälung des Rudiments einer doppelten Vagina.
Myome der Vaginalwand sind sehr selten (bis jetzt 160 kasuistische Mitteilungen); sie gehen von der Muskelschicht des Vaginalrohres aus, bestehen also aus glatten Muskelzellen. Auch sollen Rhabdomyome beobachtet sein (POTEL). Sie können breitbasig in der Wand sitzen oder auch sich polypös hervorstülpen. Sie sind leichter Infektionskeimen ausgesetzt als die Uterusmyome; Gelegenheitsursaehe kann Quetschung bei einer Geburt abgeben.
Die Differentialdiagnose hat besonders die Aufgabe, Cysten auszuschließen. Die rationelle Therapie besteht in der Entfernung, welche entweder durch Enukleation, wie in einigen von mir operierten Fällen, oder bei polypösen Tumoren durch einfache Absetzung auszuführen ist.
Adenomyome der Scheide haben v. HERFF, KLEINHANS, PFANNENSTIEL und R. MEYER beschrieben und auf den GARTNERschen Gang zurückgeführt; sie lagen nahe dem Scheidengewölbe.
Sarkome der Vagina sind ebenfalls selten; relativ oft sind sie im frühen Kindesalter beobachtet worden. Es handelte sich dann meist um traubige, lappige Tumoren, welche öfter von der vorderen, seltener von der hinteren Scheidenwand entsprangen, früh zerfielen und verjauchten und früh auf die Nachbarorgane, besonders die Blase, übergriffen. Es sind öfter glatte Muskelzellen in diesen Tumoren angetroffen worden (KOLISKO). Histogenetisch nehmen die Sarkome der Vagina bei Kindern eine Sonderstellung ein; sie entstammen nach wilms den Mesodermzellen der hinteren Körperregion, welche durch das Wachstum des WoLFFschen Ganges versprengt worden sind. Sie sind somit den teratoiden Tumoren verwandt.
Bei Erwachsenen hatten die Tumoren im Gegensatz hierzu nicht den traubigen Charakter, sondern den von sphäroiden, soliden Tumoren. Es sind Rundzellen- und Spindelzellensarkome, auch teleangiektatische und melanotisehe Tumoren beschrieben. Histogenetisch sind sie gleichwertig den Sarkomen, wie sie auch an anderen Körperstellen vorkommen.
Zur Diagnose gegenüber anderen Tumoren führt die mikroskopische Untersuchung. Therapie: Möglichst gründliche Entfernung der Tumoren und der benachbarten Organe (Scheide, Uterus).
 Fig.89. Innenwand einer Scheidencyste, welche sich, als Rudiment einer doppelten Vagina erwies. Fr. H., 32 Jahre alt, hat 3 mal, zuletzt vor 5 Monaten geboren. Seit der letzten Entbindung Tiefertreten der Genitalien, erfolgloses Applizieren eines Kranzes. Im August 1903 präsentiert sich Pat. mit Ketroflexio und Descensus beider Scheidemväude, links in der Vagina ein 3 cm langes Loch, welches in einen oystischen Raum führt und dessen Ränder unverkennbare Nahtrillen zeigen. Dieses Loch rührt von einer vor kurzem außerhalb unternommenen Operation her (mutmaßlich Aufschneiden der Cyste und Ansäumen ihrer Innenwand). 24.Aug. Operation. Vordere Kolporrhaphie, dabei Exstirpation des gesamten cystischen Hohlraumes; hintere Kolporrhaphie. Ventrifixur. Bei letzterer fanden sich außer der Ketroflexion völlig normale Verhältnisse der inneren Genitalien, keine Andeutung irgendwelcher Duplizität. Das mikroskopische Präparat zeigt die Innenfläche der Cyste. Diese ist mit vielschichtigem Plattenepithel bekleidet, gleicht völlig der vaginalen Oberfläche, entspricht mithin einer rudimentären Vagina. (Vgl. Fig. 90.)
Carcinom der Vagina ist ebenfalls selten. Es geht von irgendwelchem Teile der Vagina aus und kommt meist erst zur ärztlichen Kenntnis, wenn die Wucherung eine nennenswerte Partie ergriffen hat. Es kommt an der hinteren Wand häufiger vor als an der vorderen, wie ich vor Jahren nachwies, nimmt oft das hintere Scheidengewölbe ein und verbreitet sich von da aus nach den Seiten und nach unten. Das Prädilektionsdezennium ist das 4., die Symptome, wodurch sich die Affektion charakterisiert, sind Blutungen, Blutungen nach dem Coitus, schleimig-eiterige, wenn es zerfällt, jauchige Sekretion außer der Zeit der Blutung, mitunter auch Schmerzen.
Im Hinblick auf die Tatsache, daß sich Carcinom mit Vorliebe an besonders malträtierten, von chronischen Entzündungszuständen heimgesuchten Teilen entwickelt, ist es geradezu auffallend, wie selten man sowohl an der Portio als an der Vagina Carcinom bei Prolapsen findet. Fig. 93 illustriert eine derartige seltene Beobachtung; es gibt in der Literatur nur wenige (ZIZOLD, SCHMIDT, MORALLER); ich beobachtete vor kurzem noch einen Fall.
Die Form ist die des Plattenepithelkrebses. Außer diesen im Scheidenrohr gelegenen Tumoren müssen zu den Carcinomen der Scheide die Carcinome gerechnet werden, welche von der äußeren Seite der Portio entspringen und früh auf das Vaginalgewölbe übergreifen.
Auch von den Carcinomen, welche den oberen Teil des Vaginalrohrs, die Portio und den unteren Teil der Cervix einnehmen, entstand ein Teil primär in der Vagina. Zu dieser Annahme ist man dann berechtigt, wenn die Neubildung in der Vagina weit um sich, auf die Cervix wenig übergegriffen hat. Doch kann in solchen Fällen die Entscheidung, ob die Vagina oder die Cervix der primäre Sitz war, unmöglich sein. Erweist sich der Tumor mikroskopisch als Plattenepithelcarcinom, so ist vaginale Provenienz wahrscheinlich.
 Fig. 90. Oberfläche der Vagina des bei Fig. 88 beschriebenen Falles zum Vergleich mit der in Fig. 88 abgebildeten Cysteninnenfläche.
Nicht allzu selten sind die Krebse der Vagina sekundär. Und zwar greift dann kontinuierlich ein Portiocarcinom auf die obere Hälfte des Scheidenrohra, über; das ist eine sehr häufige, fast typische Wachstumsphase des Uteruscarcinoms. Gelegentlich findet man neben einem Portio- oder einem Halskanalkrebs, aber von ihm durch gesunde Schleimhaut des Scheidengewölbes getrennt, einen oder melirere isolierte gleichwertige Tumoren in der Vagina. KALTENBACH sprach zuerst die Vermutung aus, daß in derartigen Fällen der Vaginalkrebs sekundär, und zwar durch Kontakt (Impfung, Implantation) entstanden sei. kaufmann hält aufgrund anatomischer Untersuchungen diesen Entstehungsmodus für möglich, wenn Messer, Schere, Nadeln bei Gelegenheit von Operationen für die Transportation von Carcinompartikeln in Betracht kommen konnten, anderenfalls, d.h. spontan durch bloßen Kontakt jedoch bisher für nicht erwiesen und für unwahrscheinlich. Es handelt sich eben um nichts weiter als um Metastasen, welche auf dem Lymphwege zustande gekommen sind.
Allmählich kann im Verlaufe des weiteren Wachstums die ganze Scheide in ein umfängliches, starres carcinomatöses Rohr verwandelt werden. Hat unglücklicherweise Schwängerung stattgefunden, so kann die Geburt schwere ulceröse Verschwörung erzeugen, welche durch Infektion tödlich wirkt. Bricht das Carcinom nach der Blase oder dem Mastdann durch, so beginnt eine entsetzliche Misere.
 Fig. 91. Carcinoma vaginae. Dasselbe sitzt vorwiegend an der hinteren Wand, greift aber auch auf die seitlichen Wände über. Es ragt aus der Vulva hervor. Frau J. 58 Jahre alt. Exstirpation. Heilung. (Beobachtung aus SCHULTZEs Klinik in Jena.)
Die Diagnose kann kaum Schwierigkeiten machen, Zweifeln betreffs syphilitischer Tertiäraffekte gegenüber ist natürlich das Mikroskop entscheidend.
Als Therapie kann nur eine möglichst gründliche Exstirpation gelten. Ist der Affekt wenig umfänglich, so gestattet er eine isolierte Exstirpation. Man spaltet die Vagina bis in die Nähe seiner unteren Grenze, zirkumzidiert diese in genügender Entfernung und löst, indem man die Umschneidung in der Scheide allmählich immer weiter führt, die Geschwulst stumpf und mit der Schere aus dem paravaginalen Gewebe heraus. Nahtverschluß, wo es angängig ist, im übrigen offene Behandlung. Ist ein größerer Teil der Scheide erkrankt, so exstirpiere man die ganze Vagina und den Uterus, er sei krank oder gesund. Ich möchte betonen, daß die Gründlichkeit der Exstirpation eines Vaginalcarcinoms weniger davon abhängt, daß man möglichst viel gesunde Vagina aus der Umgebung mitentfernt, als davon, daß man mit der Exstirpation genügend in die Tiefe dringt, sich also nicht scheut, eventuell Mastdarm oder Blase zu eröffnen resp. Teile dieser Organe mitzuresezieren.
Für die Entfernung der Vagina beginnt man am besten mit querer Spaltung des Perineum (v. OLSHAUSEN). Man dringt von diesem Schnitte aus scharf und stumpf und nach präventiver Ligierung der von den Seiten her zur Vagina tretenden Gefäße in die Tiefe. Nachdem man nun von dem Perinealschnitt aus vorn herum zirkumzidiert hat, löst man die Vagina stumpf von der Blase und exstirpiert dann in der Kontinuität den Uterus. Wundversorgung und Nachbehandlung vgl. Kap. XIV. Weniger empfehlenswert für die Exstirpation der Vagina ist der parasacrale Weg.
Dagegen bietet der abdominale Weg insofern Chancen, als man auf diesem weiter in das paravaginale Gewebe vordringen kann, als von unten aus. Der Vaginalkrebs gehört zu den von Hause aus infausten Krebsen, die breiten paravaginalen Lymphstraßen werden früh von der Neubildung okkupiert; deshalb sind Rezidive nach der Exstirpation von Vaginalcarcinomen häufig, gehören fast zur Regel.
 Fig. 92. Carcinoma vaginae. Frau P.E., 58 Jahre alt, 6 spontane Entbindungen, Meuopause seit 15 Jahren, seit 1/4 Jahr Beschwerden: Schneiden beim Wasserlassen, Leibschmerz, Ausfluß. An den starren Vaginalwänden vorn und hinten flache, sehr schmerzhafte carcinomatöse Ulcerationen. 11. Mai 1910. Abdominale Totalexstirpation von Uterus und Vagina. Heilung. Später an Pyelonephritis gestorben.
Das rechtfertigt den größtmöglichen Radikalismus, wie ihn eben die abdominale Operation gestattet. Dabei kommen Uterus und Adnexe mit zum Wegfall, wie sich überhaupt die Technik eng an die erweiterte abdominale Totalexstirpation anschließt (vgl. hierüber Kap. XIV). Man kann vorteilhaft mit einer Zirkumzision weit unterhalb des Carcinoms beginnen (VEIT). WERTHEIM, MACKENRODT, VEIT, ich haben Vaginalcarcinome vom Abdomen aus operiert. Ob das bessere Dauerresultate gibt, muß die Zukunft lehren.
Jedenfalls lassen sich auf diese Weise die Carcinome der oberen Scheidenzonen am erfolgreichsten in Angriff nehmen. Sitzt das Carcinom nahe dem Introitus, so ist von einer abdominalen Operation auch nicht mehr Gründlichkeit zu erwarten, dann mache man, wie oben beschrieben, die Exstirpation von unten aus. Bei den Carcinomen der mittleren Scheidenzonen muß die Eigentümlichkeit des Falles die Direktive für den Operationsweg geben.
 Fig.93. Carcinoma der Vagina, sekundär der vorderen Vulvagebilde bei Prolaps. Frau B. aus W., 63 Jahre alt (Beobachtung aus OHLSHAUSENs Klinik in Halle).
Cylinderzellencarcinome der vorderen Vaginalwand (ausgehend von den SKENEschen Drüsen oder Resten des GARTNERschen Ganges) sind von PINTOR, POLOSSON und VIOLET beobachtet und operiert worden. (Vergl. Tumoren des Ligamentum latum Kap. XIX.)
Auch das maligne Chorioepitheliom ist primär in der Vagina beobachtet worden, öfter als Metastase eines primären Uterustumors.
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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker. |
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26. 4. 1829
Geburtsdatum des Chirurgen Christian A.T.B. Billroth, der sich mit den von ihm entwickelten Magenoperationen verewigte (Billroth-I- und -II-Operation). Außerdem entwickelte der operative Techniken zur Kehlkopfentfernung und transvaginalen Uterusentfernung (Hysterektomie). |
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