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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

II. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Vulva und Vagina.

Kapitel IV.
Die Krankheiten der Vulva.
Von Otto Küstner.

Seite: 3/3Zurück (Neurosen)[ Entzündliche Prozesse | Neurosen | Neoplasmen ]


Neoplasmen


Lipome können von den großen Labien und dem Mons Veneris ihren Ausgang nehmen, eine enorme Größe erreichen, so daß sie durch diese und ihr Gewicht die Kranken im höchsten Maße belästigen. Das Lipom zieht meist früh die Umgebung zu einem Stiel aus (Cutis pendula). Im ganzen sind die Geschwülste selten. GRAEFE beobachtete im Labium majus ein Lipom, welches von dem subserösen Fettpolster zwischen Vagina und absteigendem Schambeinaste (Recessus pubicus fossae ischiorectalis) ausging. Ein ebenso gelegenes exstirpierte ich (Okt. 1900). Vernähung der tiefen Höhle. Heilung.

Die Ausschälung ist einfach und be­darf keiner besonderen Beschreibung.


Fig. 56. Cutis pendula labil majoris dextri. Das für diese Tumoren charakteristische quastenartige Aussehen kommt auf dem Bilde gut zum Ausdruck. Frau P., 49 Jahre alt, kennt diesen Tumor an sich seit einigen Jahren. Er hat an Größe stets zugenommen. Einfache Amputation.


Fig. 57. Hottentottenschürze i.e. Hypertrophie der Labia minora. P. K., 22 Jahre alt, hat einmal vor 4 Jahren geboren; die allmählich entstandene Vergrößerung der Lab. minora wird von Pat. lästig empfunden. (O. SCHMIDT, KÜSTNER-NEISSER Stereosk. Atlas.)

Auch Fibrome sind an der Vulva seltene Tumoren. KLOB wies in einigen zuerst glatte Muskelzellen nach; es ist wahrscheinlich, daß diese, vielleicht aber auch einige von den Fibromen ohne Muskelelemente vom Ligamentum rotundum ihren Ausgang nehmen, wie denn auch Myome (MORESTIN) vom runden Mutterbande entspringend beschrieben worden sind. Sie können breit im Labium sitzen, können aber auch eine Stielung erfahren. Selten werden diese Tumoren sehr groß. GEROU-LANOS beschreibt ein Fibrom von 8,5 kg bei einer 44-jährigen Kranken, welches im Laufe von 10 Jahren diese Größe erreicht hatte. Die Differentialdiagnose hat diese Tumoren der Elephantiasis gegenüber zu unterscheiden. Manche der als Fibrome beschriebenen Tumoren, besonders solche cystischen Charakters (Lymphektasien), waren Elephantiasis. Je nach der Insertion ist Enukleation oder einfache Abtragung geboten. Ich empfehle in jedem Falle dringend die Operation, seitdem sich ein Tumor, welchen ich als Fibrom ansprach und zu dessen Exstirpation die Kranke mehr zufällig einwilligte, bei der mikroskopischen Untersuchung als Sarkom erwies.


Fig. 58. Carcinom des linken Labium majus und der Clitoris (cl). Frau G., 61 Jahre alt, hat 2mal geboren, seit dem 39. Jahre Menopause; seit einem Jahre bemerkte Pat. ein Ulcus, welches allmählich wuchs. Operation 17. Okt. 1878 (Verf.), Leistendrüsen nicht exstirpiert, da sie nicht geschwollen waren, 1,5 Jahr später ist Pat. noch rezidivfrei. (Beobachtung aus SCHULTZEs Klinik in Jena.)


Fig. 59. Carcinoma vulvae. Frau A. J., 53 Jahre alt, hat 9mal geboren. Seit dem 43. Jahre Menopause. Schon seit Jahren bemerkte J. am rechten Labium majus eine nässende Stelle, später bildete sich daselbst ein Buckel, welcher geschwürig wurde, und blutete. 25. Febr. 1881: Umfängliche Exstirpation, auch die Clitoris kam zum Wegfall. Prima intentio. Pat. wurde ohne jede Lymphdrüsenschwellung entlassen. 19. Mai: Pat. bemerkte Spannung in der rechten Leistengegend. Daselbst einige wenig geschwollene, leicht verschiebliche Drüsen zu fühlen. Exstirpation der oberflächlichen und tiefen Leistendrüsen dieser Seite. Prima intentio. Schon Ende Juni Rezidiv in der Leistengegend. 8. Juli 1881 Tod. (Beobachtung aus SCHULTZEs Klinik in Jena.)

Sehr selten sind Myome des Lab. maj. beobachtet worden.

Enchondrome sind angeblich in 3 Exemplaren beobachtet (cf. J. VEIT), der mikroskopische Ausweis fehlt.

Als Neurome sind kleine, empfindliche Tumoren im Bereiche der Vulva beschrieben, auch für sie fehlt der mikroskopische Ausweis.

Zuverlässig, wenn ebenfalls sehr selten, sind die Beobachtungen über Angiome.

Sarkome der Vulva sind entweder harte, ovale, in das weiche Fett des Labium majus eingebettete Tumoren von Fibromkonsistenz. Klinisch vom Fibrom unterschieden waren sie nur durch relativ schnelles Wachstum. Der mikroskopische Befund wies meist Spindelzellensarkom auf. Oder es handelte sich um rapid wachsende weiche Tumoren, welche schnell nach den Leistendrüsen hin Metastasen machten, v. WINCKEL beschreibt ein mannskopfgroßes Bundzellensarkom und ein kindskopfgroßes Myosarkom, BRUHN 2 Fibrosarkome.

Ein so enorm gefäßreiches Sarkom, daß man es ein teleangektatisches nennen kann, beobachtete ich (beschrieben von O. schmidt).

Ueber die Exstirpation gilt dasselbe wie für das Carcinom.

Endlich wachsen Sarkome, welche von dem Muskelapparat des Ligamentum rotundum ausgehen, gelegentlich in das Labium majus hinein. (Vgl. Kap. XIX.)

Recht selten sind melanotische Geschwülste an der Vulva. H. HAECKEL konnte im Jahre 1888 nur 10 Fälle aus der Literatur zusammenstellen und reihte einen elften eigener Beobachtung an. Einige neuere fügt VEIT aus der Literatur hinzu. Ich habe mehrere operiert:

Frau N., 56 Jahre alt. Ascites, maligner Tumor links neben dem Uterus, zahlreiche Metastasen im Abdomen, melanotisches, kirschengroßes Sarkom aus der Urethra herausragend. Da die Abdominaltumoren unoperierbar sind, wird nur der Ascites punktiert und der Urethraltumor exstirpiert (13. Dez. 1890).


{{Fig. 60. Carcinoma clitoridis. Fr. Seh., 59 Jahre alt; 2 Partus; Menopause seit 10 Jahren; seit 2 Monaten bemerkt Pat. an der Scham ein schnellwachsendes Gewächs. 21. Nov. 1903 Exstirpation des Primäraffektes mit den beiderseitigen Leistendrüsen. Exitus 6 Tage p. op. an einer weitgehenden Bauehdeckenphlegmone
.
Frau N., 56 Jahre alt; ihr ist vor l Jahr eine Geschwulst der Clitoris exstirpiert worden. Lineare Narbe daselbst, außerdem aber (31.Aug.1891) etwa kirschengroßer, melanotischer Tumor (mikroskopische Untersuchung erweist Sarkom) der linken Interlabialfalte. Faustgroßer Tumor der linken Leistendrüsen. Sehr leichte Exstirpation des Tumors an der Vulva; recht mühsame der Lymphdrüsenmetastasen, welche aber schließlich ohne Verletzung größerer Gefäße gelingt. Heilung.

Ein Teratom des Lab. maj. von Gänseeigröße mit LIEBERKÜHNschen Krypten, Solitärfollikeln, Submucosa und Muskeln beobachteten DUCLEAUX und HERRENSCHMIDT.

Das Carcinom der Vulva nimmt von verschiedenen Regionen seinen Ausgang: die Prädilektionsgegenden sind die Clitoris, die Nympholabialfalten und selten die BARTHOLINschen Drüsen. Diese Ausgangsregionen des Carcinoms sind als solche nur zu erkennen, solange die Geschwulst noch klein ist; sobald sie sich in die Umgebung weiter verbreitet hat, ist das nicht immer mehr möglich.

War die BARTHOLINsche Drüse der Ausgang des Tumors, so trifft man meist einen weit klaffenden, an der hinteren Partie der Vulva sitzenden Krater. Dieser stellt das durch Zerfall geöffnete Lumen der Drüse dar. Mikroskopisch handelt es sich dann um Adenocarcinom. Eine Rarität stellt ein von mir bei einer 70-jährigen Frau operiertes melanotisches Carcinom der Clitoris dar.


Fig.61. Carcinoma vulvae (Hornkrebs). Frau H. J., 58 Jahre alt, bemerkt seit kurzem eine Geschwulst im Schoß, mitunter blutige Sekretion. 2.Nov.1896. Ueber taubeneigroßer Tumor von gefurchter Oberfläche, unmittelbar unterhalb der Glans clitoridis, Leistendrüsen nicht zu tasten. Umfängliche Excision des Tumors.

Diejenigen Carcinome der Vulva, und das sind die überwiegend meisten, welche nicht von der BARTHOLINschen Drüse ihren Ausgang nehmen, sind Cancroide. Dennoch sind sie außerordentlich bösartig, weil die Vulvagebilde mit zahlreichen und weiten Lymphgefäßen ausgestattet sind. Speziell für das Carcinom der Clitoris ist durch JACOBYs Zusammenstellung der bekannt gegebenen Fälle seine Bösartigkeit festgestellt. Sehr früh pflegen die oberflächlichen, bald darauf schon die tiefen Inguinaldrüsen zu erkranken, und zwar gewöhnlich, da das Carcinom häufig der einen Hälfte der Vulva angehört, zunächst nur die der einen Seite. Von da aus stellen die nächste Etappe im Gebiete des Lymphstromes die Iliacaldrüsen dar.

Die Symptome, welche im Initialstadium das Carcinom dieser Region begleiten, bestehen sehr häufig in unerträglichem Jucken (Pruritus). Später, wenn die Ulcerationen umfänglicher sind, stellen sich brennende Schmerzen beim Urinlassen, blutige Sekretion, noch später spontane Schmerzen ein.

Sind erst die Lymphdrüsen mit erkrankt, so ist meist der Primärherd Sitz hochgradigen ulcerösen Zerfalles, die Kranken sind durch die Jauchung, die Schmerzen, oft auch noch durch thrombotische Prozesse im Bereiche der Schenkelvene, welche unter den infiltrierten Leistendrüsen entlang läuft, aufs äußerste heruntergebracht.

Die Diagnose kann, solange das Carcinom klein ist, und besonders dann, wenn es als flaches Geschwür in der Nympholabialfalte sitzt, die Aufgabe haben, Ulcus induratum und Ulcus rodens vulvae auszuschließen. Anamnese, soziale Stellung der Kranken, Befinden des Ehemannes stellen diagnostische Momente von zu labilem Werte dar. Im zweifelhaften Falle verschwende man keine Zeit mit antisyphilitischer Kur oder mit Aetzungen, sondern nehme die Excision eines Stückchens vor, härte, schneide und mikroskopiere es.

Die Therapie besteht in der denkbarst umfänglichen Excision des Tumors. Diese ist, selbst wenn das Neoplasma schon eine erhebliche Größe erreicht hat, meist gut vorzunehmen. Die etwas lebhafte Blutung ist sehr leicht zu stillen, da alle Gefäße gut zu fassen und zu unterbinden sind.


Fig. 62. Carcinoma clitoridis. Frau C. S., 51 Jahre alt, bemerkt seit Herbst 1896 Jucken im Schoß, etwas später eine schmerzhafte Beule daselbst und weißen Ausfluß. Zweimarkstückgroßer, flacher Tumor von körniger Oberfläche und gelbroter Farbe an der Stelle der Glans clitoridis. Bohnengroße, harte Inguinaldrüsen links. 11.Febr.1897. Umfängliche Excision des Tumors, Exstirpation der Leistendrüsen beiderseits und des zwischen ihnen und der Vulva liegenden Fettgewebes. Nahtverschluß, prima intentio. Mikroskopisch erwiesen sich die linksseitigen Leistendrüsen als krebsig, die rechtsseitigen als gesund.

Auch wenn die Leistendrüsen nicht besonders geschwollen sind, müssen sie herausgenommen werden, und zwar nicht nur auf der Seite des Primäraffekts, sondern auf beiden Seiten. Vorteilhaft ist es, mit ihrer Exstirpation zu beginnen und mit der des Primäraffektes zu enden. Die Notwendigkeit der gleichzeitigen Exstirpation der Leistendrüsen ist von mir schon längst betont worden.

Der Schnitt zur Exstirpation der Leistendrüsen wird am besten auf diesen, parallel dem POUPARTschen Bande geführt, und zwar im Zusammenhange mit der Operationswunde des Primäraffektes, damit auch das zwischen diesem und den Drüsen befindliche Fettgewebe ausgeräumt werden kann. Die oberflächlichen, d.h. die über der Fascia cruris gelegenen Drüsen sind nach ausgiebigem Hautschnitt leicht zu entfernen. Die tiefen liegen unter der Fascie, diese nehme man nur stumpf in Angriff, die Cruralgefäße liegen in nächster Nachbarschaft. Die Wunden werden möglichst durch Naht geschlossen. Mitunter beobachtet man nach ausgiebiger Exstirpation der Leistendrüsen Stauungserscheinungen in den Unterextremitäten, welche sich aber wieder ausgleichen können.

Da die Haut in der Genitalgegend sehr verschieblich ist, so läßt sich auch ein großer, durch die Operation entstandener Defekt entweder ganz oder zum größten Teil decken.

Ich exstirpierte gelegentlich Metastasen der tiefen Leistendrüsen, welche die Schenkelgefäßc nahe ihrem Austritt aus dem Schenkelring buchstäblich umwachsen hatten. Selbst wenn es nach Unterbindung der Schenkelvene beobachtet ist, daß Gangrän des Beines ausbleibt, so sucht mau diese unter allen Umständen zu schonen. Das ist um so notwendiger, als das Resultat derartiger Geschwulkstexstirpationen quoad valetudinem completam durchaus unsicher ist.

Manche Operateure sehen besonders bei kleinen Carcinomen der Clitoris in der Igniexstirpation einen Vorteil, weil dabei in der Trennungsfläche befindliche, aber nicht erkannte Carcinomelemente mit zerstört werden.

Ich empfehle gerade für die frühen Carcinome möglichst ausgiebige Exstirpation inklusive der regionären Drüsen.

Nur nach möglichst gründlicher Operation kann man beim Vulva carcinom Rezidivfreiheit beobachten.


Fig.63. Narbe nach Exstirpation eines Vulvacarcinoms mit den Leistendrüsen und des dazwischenliegenden Fettgewebes. Frau G., 23 Jahre alt, menstruiert seit ihrem 17. Jahre, hat vor 0 Monaten geboren, klagt seit 4 Wochen über Schmerzen in den äußeren Genitalien und eiterigen Ausfluß. Am 23. Dez. 1898 Operation; da dabei der größte Teil der Urethra mit zum Wegfall gekommen war, bestand Inkontinenz, welche durch operative Verengung des Urethrastumpfes am 4. Mai 1899 behoben wurde. Patientin war noch nach Jahren gesund und rezidivfrei.

Das nicht mehr operierbare Vulvacarcinom ist möglichst sauber zu halten. Wenn auch, solange die Kranken nicht endgültig an das Bett gefesselt sind, Sitzbäder kaum umgangen werden können, so gestalte man die Behandlung des carcinomatösen Ulcus möglichst trocken. Aufstreuen von Dermatol, Tannin, Jodoform-Tannin-Amylum, Jodoform-Holzkohle.

Von den Hernien in den Labia majora sind die Leistenbrüche nicht selten. Die Eingeweide, Netz und Darm treten in den Leistenkanal hinab, stülpen das Bauchfell als Bruchsack vor sich her und füllen, wenn sie den äußeren Leistenring überwunden haben, das entsprechende Labium majus aus. In den Bruchsack lagern sich dann gelegentlich auch Teile des inneren Genitalapparates, das entsprechende Ovarium, ja auch der Uterus ist als Bruchsackinhalt angetroffen worden.

Sehr selten ist es, daß die Intestina das vordere oder das hintere Blatt des Ligamentum latum durch eine Spalte des Levator ani nach unten drängen und dann in das Labium majus eindringen, und zwar in seine hintere Partie (die Scheiden-Schamlippenbrüche).

Für die Leistenbrüche reicht meist die Behandlung mittels der üblichen Bruchbänder aus; doch ist hier eine Radikaloperation, welche sich die Resektion des Bruchsackes zum Ziele setzt, eine einfachere, dankbarere Operation, als beim Manne: Schnitt 5-8 cm lang, parallel dem POUPARTschen Bande, unmittelbar über ihm, Spaltung der Fascie, Freipräparieren des Bruchsackes, Isolieren desselben, Spalten (BASSINI), Abbinden, Abschneiden und exakte, tiefe und oberflächliche Nahtversorgung, besonders der Fascie. Natürlich sind KOCHERS Operationsverfahren der lateralen und der Invaginationsverlagerung auch am Weibe auszuführen.

Fig. 64. Carcinomatöse Infiltration einer Inguinaldrüse bei Carcinoma lab. min. detr. et clitoridis. Frau L., 51 Jahre alt, 2.Jan.1909 Exstirpation der großen und kleinen Labien und der Clitoris; Aussäumung der Leistendrüsen und des Fettes zwischen diesen und der Vulva. Geheilt entlassen 31. Jan. 1909. J.-N. 1908/09 687.

Den Scheiden-Schamlippenbrüchen ist operativ nicht beizukommen. Ein von v. WINCKEL unternommener Versuch lehrt dies. Hier hat man sich darauf beschränken müssen, durch das SCARPAsche Bruchband, ein Instrument, ähnlich dem Hysterophor, die dislozierten Intestina zurückzuhalten.

Den Schenkelhernien gegenüber hat man sich mit Aufsuchen und Spalten des Bruchsackes, Reposition seines Inhalts, Abbinden und Abtragen des Bruchsackes und schichtweiser Vernähung der Wunde zu begnügen. Das Anstechen oder Anschneiden der Schenkelvene ist sorgfältigst zu vermeiden.




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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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Rückblick
8. 12. 1983
Barbara McCornick (1902-1992) erhielt 32 Jahre nach der Veroeffentlichung ihrer Forschungsergebnisse ueber springende Gene (The Significance of Responses of the Genome to Challenge) den Nobelpreis fuer Physiologie/ Medizin. Auf der am 8.12. gehaltenen Dankesrede berichtete sie von der schweren Zeit der Nichtannerkennung ihrer Arbeit.

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