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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

III. ABSCHNITT.
Die Krankheiten des Uterus.

Kapitel X.
Inversio uteri.
Von Otto Küstner.

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Operation


Zwei Methoden kamen früher in Frage: die Laparotomie mit nachfolgender Reinversion, und die Amputation des invertierten Uteruskörpers.

Die Resultate, welche die Laparotomie aufzuweisen hatte, waren nicht sehr ermutigend. Es lassen sich nach der Eröffnung des Abdomens die Verhältnisse für das Gelingen der Reinversion nicht wesentlich günstiger gestalten. Die wenigen peritonitischen Verklebungen, welche sich im Inversionstrichter finden, geben zum allergeringsten Teile ein Reinversionshindernis ab, das Haupthindernis bleibt trotz Laparotomie bestehen, das sind gewebliche Veränderungen im Uterus selbst: pralles, festes, nicht wegzudrückendes Oedem, bereits kompliziert mit Bindegewebsneubildung (chronische Metritis) im Corpus uteri, Atrophie des Gewebes des Inversionstrichters. Selbst nach sehr gewaltsamem Dilatieren des Inversionstrichters mit Finger oder Sperrapparaten können die darauf vorgenommenen Reinversionsversuche erfolglos bleiben. Nur in wenigen Fällen glückte nach Inzision des Inversionstrichters vom Abdomen aus die Reinversion (THOMAS, neuerdings EVERKE). In einigen Fällen aber, so auch in einem selbstbeobachteten, mißglückte sie. (Vgl. den Text zu Fig. 146.)

Deshalb war man häufig auf verstümmelnde Operationen angewiesen. Hatte man einmal die Laparotomie gemacht, so war es das Einfachste, die Kastration vorzunehmen. Die Ovarien sind meist leicht zu erreichen, liegen naturgemäß neben dem Inversionstrichter. Die Atrophie des Uterus erfolgt, vielleicht kommt es später noch zur Spontanreinversion. Heutzutage würde man nicht mehr die Kastration wählen, lieber von dem einmal schon geöffneten Abdomen aus den Uterus exstirpieren, mit Zurücklassung wenigstens eines Ovariums.

Verzichtete man von vornherein auf den letzten Versuch der Reinversion vom Abdomen aus nach vorgenommener Laparotomie, so war die Amputation des Uterus von der Scheide aus indiziert: provisorische Gummiligatur, fortlaufende Partienligatur oder Einzelumstechung der spritzenden Gefäße. Unter allen Umständen sorgfältige Vereinigung der peritonealen wie der Fleischwunde. Man mußte ja auf eine spontane Reinversion des Cervixstumpfes gefaßt sein. Auch die vaginale Totalexstirpation des Uterus ist bei irreponibler Inversion gemacht worden. Hierbei sind die Heilungschancen günstiger, die Wunden liegen in den Ligamenten, nicht in der Uterusmuskulatur.

Ein vorteilhafter Wendepunkt in der Therapie der Inversion trat ein, als es mir zuerst gelang, durch Spaltung einer Wand des Uterus von der Vagina aus die Reinversion zu erzwingen. Ich eröffnete den Douglas, ging von hier aus mit einem Finger in den Inversionstrichter ein und spaltete auf diesem die hintere Uteruswand. Darauf reinvertierte ich den Uterus, retroflektierte ihn, zog ihn durch die Querwunde im Douglas in die Scheide, nähte die Längswunde in seiner Hinterwand, brachte das reinvertierte Organ in die Bauchhöhle zurück und nähte die Donglaswunde. Diese Operation gelang mir und vielen anderen Operateuren (PERLIS, SWITALSKI, MELZEL, ROBB u.a.) später wieder, modifiziert wurde sie von POLK, SPINELLI, KEHRER und THORN, welche die Spaltung in die vordere Wand verlegten.

{{In verschwindend wenigen Fällen hat die Operation nicht zum erwünschten Ziele geführt (SALIN, JOSEPHSON). Hier ist die Spaltung sicher nicht ausgiebig genug gemacht worden, denn sonst hätte die physikalische Notwendigkeit, daß, was als Ganzes durch eine Oeffnung nicht hindurchgeht, in Teilen durchgehen muß, zumal wenn die Oeffnung einer unbegrenzten Erweiterung fähig ist, nicht ausbleiben können.

Von hoher Bedeutung ist, daß einige der Operierten später wieder gravid wurden, austrugen und gebaren (BORN 1 Fall, KEILMANN 2 Fälle). Unter ihnen befindet sich meine Erstoperierte, Frau Silassoo aus Livland.


Fig.149 und 150 stellen je einen invertierten Uterus dar; unten die noch erhaltene Portio vaginalis, durch welche das invertierte Organ durchgetreten ist. Fig. 149 Spaltschnitt in die hintere Wand, nicht bis in die Portio und nicht bis zum Fundus reichend. Die Pfeile deuten die Richtung an, in welcher ich in meinen Fällen die Rein Version vornahm. Fig. 150 Spaltschnitt in die hintere Wand bis zum Fundus und bis durch die Portio reichend. Die Pfeile deuten die Richtung an, in welcher WESTERMARK und BORELIUS die Reinversion vornahmen.

Für die Zukunft empfehle ich, der inveterierten Inversion gegenüber die einfachen Reinversionsversuche durch bimanuelles Agieren und durch Scheidentamponade nicht allzu lange fortzusetzen, sondern bald zur Operation zu schreiten. Die Operation kann weniger gefährlich sein, als die groben mechanischen Insulte, welche die Reinversionsversuche und die Kolpeuryse bedeuten. Sah man nach diesen doch häufig Fieber auftreten. Man spalte eine, und zwar die hintere Wand auf etwa 5 cm nach Eröffnung des Douglas von der Scheide aus, wie beschrieben. Gelingt danach die Reinversion nicht, so führt man, wie WESTERMARK und BORELIUS zuerst taten, ich aber bereits für derartige Fälle bei der Beschreibung meiner ersten Operation vorschlug, den Spaltschnitt durch die Portio durch bis in den Querschnitt im hinteren Scheidengewölbe. Ist so das Organ der ganzen Länge nach auseinandergeschnitten, so ist unter allen Umständen die Reinversion möglich (vgl. Figg. 149 und 150). So ist in allen Fällen von puerperaler Inversion sowohl die
Amputation des Uteruskörpers als auch die Totalexstirpation zu vermeiden.


Fig. 151. Partielle Inversion des Uterus, durch ein in die Scheide geborenes submuköses Myom bedingt. Kindskopfgroßes, in den unteren Partien verjauchtes Myom in der Vagina. Saum des äußeren Muttermundes äußerst verflacht, etwa in der Höhe des Beckeneingangs. Von den Bauchdecken her ist bei der mageren Kranken ungemein deutlich der flache Trichter einer partiellen Inversion zu fühlen, dessen Ränder sich als umfängliche Buckel erheben, so daß sie besonders links als Tumorknoten imponieren. 10. April 1891. Der Tumor wird etwa in halber Höhe umschnitten und stumpf enukleiert. 19. April 1891. Uterus hat sich völlig reinvertiert, sein Cavum ist noch ganz dem Finger zugängig, mißt 8 cm Länge; es hat sich wieder eine deutliche Portio gebildet; in der Uteruswandung durch Palpation nirgends Myomknoten zu entdecken. Genesung.



Fig. 152. Totale Inversio uteri mit Prolaps durch ein kindskopfgroßes, submuköses, im Fundus uteri entspringendes Myom bedingt. Frau L.K., 40 Jahre alt, hat 2mal, zuletzt vor 15 Jahren, geboren. Seit 2 1/2, Jahren stärkere Menstruation, in der intermenstruellen Zeit blutig-seröser, mitunter auch blutig-eiteriger Ausfluß. Seit 2 Jahren ist L.E. sich eines Tumors in der Scheide bewußt. Vor einer Woche wurde sie durch eine Blutung von ungewöhnlicher Stärke überrascht, dabei trat unter heftigen, wehenartigen Schmerzen der Tumor aus den Genitalien heraus. 16. Sept. 1891 Befund, wie ihn die Abbildung in etwa 1/2 natürlicher Größe gibt. Der Tumor mißt 11 cm Durchmesser, der cylindrische Stiel, d.i. der invertierte Uterus, 4 cm. Die untere Hälfte des Tumors ist von einer schwarzen, lederartigen Masse bedeckt (geronnenes Blut, nekrotisches Gewebe und Schmutz). Die andere Hälfte von blaßroter Farbe ist mit Schleim und Eiter bedeckt, ebenso wie die untere Hälfte des "Stiels", wogegen die obere stark vaskularisiert, hyperämisch ist. In die Vagina kann man auf Fingerlange eindringen. In dieser Höhe schlägt sich die Schleimhaut auf den "Stiel" um, ohne daß man eine Differenzierung, wie eine Portio vaginalis, wahrnehmen könnte. Dagegen fühlt man vom vorderen Scheidengewölbe aus durch die dünne Schleimhaut hindurch deutlich, daß von den beiden Seiten des kleinen Beckens her zwei starke Stränge nach dem oberen Ende des "Stiels" und in diesen hineinziehen (Ligg. ovariorum, rotunda und Tuben). Die Konsistenz des Tumors ist fest, wie die eines Myoms, die des "Stiels" weich. Pat. ist äußerst elend, fiebert hoch bis 40,6. Am 19. Nov. wird der "Stiel" provisorisch mit einer Gummischnur ligiert, der Tumor genau an seiner Insertion enukleiert, darauf die Gummiligatur abgenommen und eine blutende Stelle am Rande der Amputationsfläche umstochen. Darauf wird der "Stiel" (invertierter Uterus) in die Vagina geschoben und Jodoformgaze davor gelegt. Der Tumor wiegt 545 g und ist ein in den pcripheren Schichten des unteren Segmentes verjauchtes Myom. Am 20. Nov. ist bei der Kranken die Temperatur zur Norm gesunken, subjektives und objektives Befinden tadellos. Am 22.Nov. wird der Tampon entfernt, der Uterus hat sich spontan reinvertiert, sein Cavum mißt 6 cm. Die Portio vaginalis hat sich gebildet. Am 6.Dez. verläßt Pat. geheilt die Klinik.





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Achtung!
Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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3. 4. 1994
Todestag von Jérôme-Jean-Louis-Marie Lejeune (*13. Juni 1926). Er identifizierte 1959 die Trisomie 21 (genetisch liegt das Chromosom 21 dreimal, anstelle von zweimal vor) als Ursache des Down-Syndrom.

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