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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

IV. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Tuben, Ovarien und benachbarten Gewebsabschnitte.

Kapitel XVI.
Die Krankheiten der Tuben. Tubengravidität, Tubenneubildungen.
Albert Döderlein.

Seite: 1/5[ I.Tubengravidität | Verlauf | Diagnose | Therapie | II.Neubildungen ]Weiter (Verlauf)

I. Tubengraviditiit (Haematocele).


Wenn das befruchtete Ei sich nicht im Uterus, sondern außerhalb, "ektopisch", einnistet und entwickelt, so entsteht daraus eine der schwersten Erkrankungen, die dem weiblichen Geschlecht aus der Fortpflanzungstätigkeit erwachsen.

Die weitaus häufigste Lokalisation der ektopischen Gravidität ist diejenige an irgendeiner Stelle der Tube, von dem äußersten Ausläufer der noch mit flimmerndem Cylinderepithel überkleideten Fimbria ovarica ab bis zur Einmündung des Eileiters in den Uterus: Graviditas tubaria. Die abdominelle Gravidität, Einbettung des Eies auf dem Peritoneum, ist lebhaft umstritten, kommt wahrscheinlich gar nicht vor; die 0varialschwangerschaft tritt gegenüber der tubaren so sehr in den Hintergrund, daß es in jedem Falle besonderer und eingehender anatomischer Untersuchungen bedarf, um die primäre, ovarielle Nidation des Eies nachzuweisen.

Diese Bevorzugung des Eileiters wird ohne weiteres verständlich, wenn man sich daran erinnert, daß das Ovulum gewöhnlich im Moment des Platzens des GRAAFschen Follikels ausgespritzt wird und alsbald in die die weitere Umgebung des Ovariums beherrschende Strudelbewegung des Tubenpavillon gerät, die ihm den Weg zum Eileiter und durch diesen hindurch zum Uterus weist.

Zur Durchwanderung dieses, für das kleine Eichen sehr langen Weges, auf dem es passiv durch die Flimmerepithelbewegung des Schleimhautbelages fortbewegt wird, vielleicht gelegentlich durch peristaltische Bewegung des Tubenrohres angetrieben, braucht es mehrere Tage, vielleicht bis eine Woche; da nun andererseits mit Sicherheit bei Tier und Mensch nachgewiesen ist, daß die in der Scheide deponierten Spermatozoen vermöge ihrer lebhaften Eigenbewegung relativ rasch, jedenfalls in wenigen Stunden durch den Uterus in die Tuben aufzusteigen vermögen, so ist in diesen die Begegnung der beiden Samenelemente zu sehen. Wahrscheinlich ist im Eileiter der physiologische Konzeptionsort zu sehen. Daß aber das befruchtete Ei nun innerhalb der Tube selbst sich niederläßt und nicht zum eigentlichen Fruchthalter weiterwandert, muß in irgendeiner Abnormität oder Erkrankung der Genitalien seinen Grund haben, und in diesen ist die Ursache der Tubengravidität zu suchen.

In erster Linie kommen hier Entzündungen der Schleimhaut der Tube in Betracht, wodurch der Epithelbelag geschädigt und die Flimmerbewegung beeinträchtigt oder aufgehoben wird, Veränderungen, die als Initialerscheinungen bei aszendierenden Infektionen auftreten, unter denen die Gonorrhoe wohl die erste Rolle spielt. Die vom Uterus in die Tuben einwandernden Gonokokken dringen auch hier wie in anderen Schleimhäuten zwischen die Epithelien ein, diese zum Untergang und Abfall bringend. Gerade im ersten Stadium der Erkrankung und bevor durch Verödung der Schleimhaut und Verwachsen des Ostium abdominale die Konzeption unmöglich wird, ist dann Gelegenheit zur Entstehung einer Tubenschwangerschaft gegeben.


Fig. 236. Graviditas tubaria dextra. Uterus samt Tube ist durch Kolpokoeliotomia anterior entwickelt und bis vor die äußeren Genitalien behufs Abtragung der graviden Tube vorgezogen. D Uterus, RT rechte Tube, LO linkes Ovarium. An der Einmündung der rechten Tube eine Anschwellung, Salpingitis isthmica nodosa. Exstirpation, Heilung.

Da der Prozeß vom uterinen Ende her fortschreitet, können am Pavillon und auch in der an diesen sich anschließenden Teilstrecke noch gesunde, die Konzeption ermöglichende Zustände herrschen, zu einer Zeit, wo am Isthmus uterinus das Zerstörungswerk bereits begonnen hat und die Bewegungsfaktoren vernichtet sind. Ein derartiger Fall ist in Fig. 236 abgebildet, wo in der rechten Tube der durch das Ei gebildete Tumor sichtbar ist; zwischen diesem und dem Uterus tritt eine zweite Anschwellung hervor, veranlaßt durch Salpingitis isthmica nodosa. Das bei der Operation gewonnene Bild läßt wohl keinen Zweifel, daß der Indurationsknoten am uterinen Ende der Tube das Ei am Einwandern in den Uterus verhindert hat. Damit stimmt auch die Tatsache überein, daß die überwiegende Zahl der Fälle Insertion des Eies in der abdominellen Hälfte der Tube erkennen läßt.

So einleuchtend diese Auffassung der Beziehung der Tubengonorrhoe zur Aetiologie der Tuben Schwangerschaft ist, so wenig annehmbar erscheint mir die gegenteilige Anschauung, daß auch im letzten Stadium der Ausheilung einer Salpingitis gonorrhoica, gewissermaßen kurz vor vollendeter Rekonstruktion der zerstörten Gewebe, Anlaß zur tubaren Eiinsertion gegeben sein kann. Die Ausheilung wäre dann wohl so weit erfolgt, daß wiederum Konzeption möglich wäre, noch fehlte aber das Letzte zur restitutio ad integrum, die Funktion der Flimmerepithelien. Mein Bedenken dagegen liegt in dem Zweifel an eine so weitgehende Ausheilung einer Tubengonorrhoe. Außer den Gonokokken können auch andere Infektionskrankheiten, wie Tuberkulose oder septische Prozesse, die Funktion der Tubenschleimhaut beeinträchtigen.

Aber nicht nur endosalpingitische, sondern auch perisalpingitische Erkrankungen können zu Tubenschwangerschaft Anlaß geben, wenn durch Verwachsungen, bindegewebige Stränge und dadurch herbeigeführte Knickungen die Wegsamkeit im Tubeninneren gestört ist. Da in solchen Fällen die Schleimhaut selbst gesund ist und die Spermatozoen durch ihre Eigenbewegung imstande sind, derartige Hindernisse zu nehmen, kann die Tatsache der stattgehabten Befruchtung nicht wundernehmen. Das Gleiche gilt für jene Befunde, wo polypöse Tumoren im Inneren der Tube als Ursache für die Tubengravidität beschuldigt wurden.

Fleißigen mikroskopischen Serienschnittuntersuchungen ist es gelungen, Divertikelbildungen der Tuben und die oben schon (Fig. 228) erwähnten und abgebildeten, blind endenden Nebentuben als Fangstellen für die befruchteten Eier in der Tube zu kennzeichnen und in die Veranlassung zur tubaren Einnistung des Eies einzubeziehen, ein ohne weiteres verständliches Vorkommnis.

Schwieriger dagegen liegen die Verhältnisse, wenn wir nicht sowohl in anatomischen Störungen, sondern vielmehr in solchen biologischer Art die Ursachen zur Entstehung von Tubengravidität suchen müssen. Wir begegnen dann Hypothesen, die zwar nicht beweisbar sind, die aber doch hinlänglich begründet erscheinen, um nicht verschwiegen werden zu können.

SIPPEL hat zuerst darauf hingewiesen, daß sich mit einer bemerkenswerten Häufung äußere Ueberwanderung des Eies findet, so daß also z. B. bei rechtsseitiger Tubengravidität das Corpus luteum verum im linken Ovarium gefunden wird. Auf diese Beobachtung baute SIPPEL den Schluß, daß das Ei bei dem längeren Wege, den es hier zurückzulegen hat, schließlich infolge der seit der Befruchtung stattgehabten Entwickelung zu groß wird, um fortbewegt werden zu können. Außer der Vorstellung räumlicher Schwierigkeiten kommt hier auch in Betracht, daß in dem befruchteten Ei nach einer gewissen Zeit das Nidationsbestreben sich energisch geltend macht. Die vom Ektoderm gebildete Trophoblastschicht beginnt eine zelllösende Eigenschaft zu entfalten, die sich an der Berührungsstelle von Ei und mütterlichem Gewebe durch Einschmelzen den Oberflächenepithelien der Schleimhaut äußert. Tritt diese Wirkung auf, dann sinkt das Ei in das subepitheliale Gewebe der Schleimhaut ein und vermag nicht mehr zu wandern. Die Nidation beginnt, vom Ei selbst erzeugt.

In demselben Sinne wie diese äußere Ueberwanderung können, worauf FREUND hingewiesen hat, besondere Länge und Schlängelung der Tuben wirken, wie sie bei fötalem oder infantilem Typus beobachtet werden. Diese letzteren, biologischen Störungen treten aber doch an Häufigkeit zurück, da die bei Operationen gemachten Erfahrungen nur in wenig Fällen salpingitische oder perimetritische Veränderungen vermissen lassen, die meisten Tubengraviditäten auch bei Pluriparae zur Beobachtung kommen.

Unter 71 von mir in der Tübinger Frauenklinik beobachteten Fällen unter einem Material von annähernd 5000 gynäkologischen Kranken betrafen nur 10 Nulliparae, während 61 vorher uterin schwanger gewesen waren, und zwar 11 nur lmal, 50 dagegen mehrmals. Dabei weist die Tatsache, daß oftmals eine längere, mehrjährige Pause zwischen den letzten beiden Befruchtungen liegt, darauf hin, daß auch konzeptionserschwerende Momente vorhanden gewesen sein müssen, und es ist ja wohl denkbar, daß dieselben Veränderungen das Zusammentreffen der Samenelemente erschweren, welche die Fortbewegung des befruchteten Eies behindern. Nicht immer, aber meistens liegen also Erkrankungen der Tuben und ihrer Nachbarschaft der Entstehung einer Tubengravidität zugrunde.

Das Schicksal des tubar inserierten Eies ist frühzeitiges Zugrundegehen, nur ausnahmsweise überdauert die Schwangerschaft die ersten 3 Monate und nur in ganz vereinzelten Fällen erreicht die Entwicklung der Frucht das Ende. Unter meinen 71 Fällen befanden sich 68 im I.-III. Schwangerschaftsmonat, 2 im VI. und 1 im X. Monat. Es ist unverkennbar, daß dieser frühe Abschluß der Tubenschwangerschaft etwas Gesetzmäßiges, in sich selbst Begründetes sein muß. Die Ursache liegt darin, daß die Tubenschleimhaut wegen ihres anatomischen Baues und ganz im Gegensatz zu derjenigen des Uterus der Entwickelung des Eies nur wenig entgegenzukommen vermag, nur einer geringen "decidualen Reaktion" fähig wird, welche Bedingung zu einer gedeihlichen Entwickelung des Eies ist. Während im Uterus das in die Schleimhaut einsinkende Ei alsbald von reichlich wucherndem, zell- und blutreichem Deciduagewebe umgeben wird, das dem Bindegewebe der Schleimhaut entstammt und die Inhaftierung und Ernährung des Eies in rasch und stetig zunehmendem Wachstum fördert, vermögen die an sich schon viel geringeren, bindegewebigen Elemente in der Tube eine derartige Umbildung und Hyperplasie nicht hervorzubringen. Auch hier nistet das Ei sich unter dem Tubenepithel in das Bindegewebe der Schleimhaut ein, bei seiner Spärlichkeit, besonders an der Basis der Tubenfalten, kommt das Ei aber leicht und bald mit der stellenweise bis an das Epithel selbst heranreichenden Muskulatur in Berührung, die dem Ei noch weniger als das Bindegewebe entgegenkommt, vielmehr vom Ei und dessen Produkten zerfasert und zerstört wird. So entsteht eine nur dünne Eischale oder Kapsel, die in den meisten Fällen nach wenig Entwickelungswochen unter dem Druck des wachsenden Eies zerreißt oder von den wuchernden Einlassen durchfressen wird. Hierzu kommt noch, daß auch die dünne Tubenwand selbst durch den gewebsverzehrenden Einfluß, den die Eihüllen auf das mütterliche Gewebe ausüben, zerstört wird, so daß auch hier zu der Gefahr der Ruptur diejenige der Usur hinzuzurechnen ist. So besteht der Ausspruch WERTHS, dem wir die meisten Fortschritte in der Erkenntnis der Tubenschwangerschaft verdanken, wohl zu Recht: "Das Ei gräbt sich in der Tube nicht nur sein Bett, sondern auch sein Grab."

Im Lichte dieser neueren anatomischen Forschungen (FÜTH, ASCHOFF, KÜHNE U. a.) erscheinen die klinischen Erfahrungen und Beobachtungen ungleich harmonischer und verständlicher als früher.

Man hat bisher hinsichtlich der Verlaufsmöglichkeiten unterschieden zwischen "Tubenabortus" mit oder ohne Molenbildung einerseits und Ruptur der Tubenwand andererseits und darin grundsätzlich verschiedene Ausgänge der Tubenschwangerschaft gesehen. Dies wird jetzt hinfällig und muß als irrtümlich bezeichnet werden. Das Schicksal des tubar inserierten Eies ist, daß es durch Aufplatzen seiner Kapsel zugrunde geht, seltene Ausnahmen von weiterer Entwickelung abgerechnet.

Die alte Vorstellung, daß in einzelnen, besonderen Fällen, etwa durch Traumen, die Tubenwand selbst zerreißt und daß darin gewissermaßen etwas Zufälliges, Akzidentelles erblickt werden muß, ist falsch, wahrscheinlich reißt die Tubenwand ungleich öfter ein, als dies nachgewiesen wurde (versteckte Rupturen, ASCHOFF), die Ruptur ist eben auch die natürliche Folge des zerstörenden Einflusses, den die Eigebilde auf ihre Umgebung ausüben. Die Tubenschleimhaut und -wand ist dem Ansturm und Bildungsdrang des sich entwickelnden Eies nicht gewachsen, mit ihrer Zerstörung geht das Ei selbst zugrunde.


Fig. 237. Aeußerer Fruchtkapselaufbruch, frisches, durch Operation gewonnenes Präparat.

In den anatomischen Vorgängen ist es also begründet, daß das Ei, je weiter es sich entwickelt, seinem Untergang um so näher rückt und gewöhnlich erfolgt im 2. bis 3. Monat nach der Konzeption der Kapselaufbruch mit Blutung, womit in der Regel der Tod des Embryo verbunden ist. Mit diesem Ereignis setzt nun aber die Gefahr für die Mutter ein, die in ganz kurzer Zeit an innerer Verblutung zugrunde gehen kann oder, und dies ist die weitaus häufigere Folge, jener schweren, langwierigen Erkrankung entgegengeht, die als Tubenabortus mit Haematocelenbildung gekennzeichnet wird.

Erfolgt der "äußere Fruchtkapselauf bruch" (WERTH), wobei die Tubenwand mit ihrem Peritonealüberzug miteinreißt, dann ergießt sich das Blut aus dem eröffneten, intervillösen Räume und vielleicht auch zugleich aus größeren, mütterlichen Gefäßen, die dem zerfressenden Einfluß des Eies unterlegen sind, direkt, und ohne Widerstand zu finden, in die Bauchhöhle. Dies sind dann jene Fälle, in denen die Frau mitten im bestem Wohlbefinden von der Katastrophe befallen wird und in kurzer Zeit unter den Verblutungserscheinungen zugrunde geht. Bei operativer Oeffnung des Abdomens findet man es mit flüssigem Blut erfüllt, an der graviden Tube eine vielleicht ganz kleine Rupturstelle, aus welcher das Blut im Strahl spritzt. (Fig. 237.)

Gewöhnlich zeigt sich jedoch die Tubenwand widerstandsfähiger als die Reflexakapsel des Eies, diese weicht früher auseinander, "innerer Fruchtkapselaufbruch". Dann ergießt sich das Blut aus den intervillösen Räumen in das Tubenlumen und zwischen die Eihüllen selbst. Die Blutquelle Hießt dann wohl nicht so stark und ein gewisser Gegendruck verhindert, daß die Blutung so abundant wird wie bei Tubenwandzerreißung. Ja, es kommt vor, wie in dem in Fig. 238 abgebildeten Falle, daß das Blut innerhalb der Tube selbst zum Gerinnen kommt, so daß sich hier ein Hämatom bildet, in dessen Mitte das zur Mole sich umwandelnde Ei liegt, "Tubenmole", "tubares Fruchtkapselhämatom".


Fig. 238. Tubares Fruchtkapselhämatom (Tubenmole) infolge von innerem Fruehtkapselaufbruch ohne Haematocele. (Durch Laparotomie gewonnenes Präparat, eigener Fall, Heilung.)


Die Bestandteile des Eies sind dann makroskopisch unsichtbar in die die Tube erfüllenden Blutmassen eingebettet, und in älteren Fällen vermag nur eine sorgfältige mikroskopische Untersuchung durch den Nachweis vereinzelter, degenerierter Chorionzotten die Natur der Erkrankung aufzudecken. VEIT hat jedoch ein Kennzeichen festgelegt, wodurch sich eine solche auf der Basis einer Tubengravidität entstandene Haematosalpinx von den anderen unterscheidet, nämlich das Offensein des Ostium abdominale tubae. In Fig. 238 ist zum Beweis dessen ein durch Operation gewonnenes Präparat abgebildet.

Nur in der Minderzahl der Fälle jedoch bleiben die Blutablagerungen in der Tube beschränkt. In der Regel ist die Blutung doch so stark, daß das Blut durch die Tube hindurch fließt, teilweise vielleicht zum Uterus, zum großen Teil aber nach der Richtung des geringeren Widerstandes, durch das offene abdominale Ende in die Beckenhöhle.

Es kommt nun wohl vor, daß auch hier der ganze Bauch mit Blut erfüllt wird. Indessen ist dies nicht Regel, nur ausnahmsweise scheint hierbei die Blutmenge aus der Tube so rasch und reichlich zu fließen, daß keinerlei Gerinnung und Lokalisation des Blutes statthat. Meistens wird das Blut langsam aus der Tubenöffnung aussickern; zuweilen so, daß es in der Umgebung der Tubenfransen selbst liegen bleibt und hier dann einen etwa faustgroßen Blutklumpen ansetzt, in dessen Inneres der offene Tubenpavillon eintaucht, "peritubares Hämatom". Häufiger jedoch sammelt sich das ausfließende Blut an der tiefsten Stelle der Peritonealhöhle. dem DOUGLASschen Räume an, diesen unter Verdrängung der mobilen Beckenorgane erfüllend und hier anfänglich zu Cruormassen, später durch Auslaugen aber zu festeren Fibrinmassen sich umformend, "Haematocele retrouterina". Ist der DOUGLASsche Raum durch pelveoperitonitische Verwachsungen vorher verödet gewesen, so sammelt sich das Blut darüber an. Dann fließt es in die Excavatio vesico-uterina und bildet hier und an den vorderen Blättern des Ligamentum latum den Bluttumor. Das Ei kann dabei in toto aus der Tube ausgetreten sein oder aber es ist ganz oder teilweise retiniert.

Bei meinem Material fand sich unter 54 operierten Fällen 34mal, d. i. in 63 Proz., innerer Fruchtkapselaufbruch (Tubenabortus) mit Tubenmole und Haematocele, 18mal, d. i. in 33,3 Proz., innerer Fruehtkapselaufbruch mit tubarem Fruchtkapselhämatom (Tubenabortus) ohne Haematocele und 2mal, d. i. in 3,7 Proz., äußerer Fruehtkapselaufbruch (Tubenruptur). Wenn ASCHOFF mit den versteckten Rupturen recht behält, findet man künftighin das letztere ungleich häufiger, da nun, nachdem einmal die Aufmerksamkeit darauf gelenkt ist, daß man die Wandrisse nicht immer so leicht finden kann, erst nach genauester Untersuchung des Präparates ein solcher ausgeschlossen werden kann. Bemerkenswerterweise häufen sich bereits die Beobachtungen, daß auch bei dem Tubenabortus nach dem Absterben des Eies, ja selbst schon bei ausgebildeten Hämatocelen nachträglich noch die Tubenwand usuriert oder rupturiert, so daß sich zu einem inneren Fruchtkapselaufbruch noch ein äußerer hinzugesellt, in wegen seiner Gefährlichkeit klinisch und therapeutisch höchst bedeutungsvolles Vorkommnis.




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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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