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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

IV. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Tuben, Ovarien und benachbarten Gewebsabschnitte.

Kapitel XVIII.
Die Krankheiten der Ovarien. Neubildungen der Ovarien.
Von Bernhard Kroenig.

Seite: 5/10Zurück (Kystadenome)[ Einleitung | I. Nichtproliferierend | II. Proliferierend | Kystadenome | Epitheliale Geschwülste | Stromagene Geschwülste | Klinik und Prognose | Diagnose | Therapie | Parovarialcysten ]Weiter (Stromagene Geschwülste)


II. Die destruierenden epithelialen Geschwülste des Eierstocks. Die Carcinome.


Die Häufigkeit der Carcinome ist noch nicht ganz einwandfrei festgestellt; nach Pfannenstiel kommt ungefähr auf 6 Kystadenome des Ovariums 1 Carcinom. Die Carcinome des Ovariums kann man in primäre, d.h. im Ovarium selbst entstandene, und in sekundäre, d.h. metastatische Eierstockscarcinome, herrührend von irgendwo anders im Körper lokalisierten Carcinomen, einteilen.

Die im Eierstock selbst entstehenden Carcinome können wir wiederum nach Gebhard in genuine oder idiopathische Carcinome, welche sich in dem vorher unveränderten Eierstock entwickeln, und in Carcinome, welche sich auf dem Boden schon vorhandener Eierstocksgeschwülste entwickeln, also carcinomatöse Degenerationen der letzteren darstellen, trennen; hierbei entsteht allerdings die Schwierigkeit, daß oft im Einzelfalle eine Unterscheidung deshalb unmöglich wird, weil wir auch Mischtumoren annehmen können, d.h. die Kombination primär entwickelter Carcinome mit primär entwickelten Kystadenomen in einer Ovarialgeschwulst. Vielleicht tut man deswegen besser, rein äußere Merkmale zur Scheidung zu benutzen, und die Carcinome des Ovariums in solide und cystische Tumoren zu trennen.

Die soliden Ovarialcarcinome, welche wohl meist als genuine Ovarialcarcinome aufzufassen sind, stellen im Vergleich zu den Pseudomucinkystomen Tumoren von relativ kleiner Größe vor; meist sind es Tumoren von Kindskopf-, sehr selten von Manneskopf-größe (Fig. 246). Die Tumoren sind meist gut gestielt, ihre Oberfläche wird erst spät von dem Carcinom durchbrochen, so daß die Geschwulst relativ lange als freibeweglicher Tumor in der Bauchhöhle liegt. Auf dem Durchschnitt zeigen diese Carcinome meist eine homogene Beschaffenheit von gelbgrauer Farbe; besonders bei den größeren Tumoren kommt es nicht selten im Inneren zur Bildung von kleinen Erweichungscysten, welche einen trüb-gelblichen, seltener einen durch Beimischung von Blutbestandteilen bräunlich gefärbten Inhalt aufweisen. Haben die carcinomatösen Massen erst die Kapsel des Tumors durchbrochen, dann findet sich auch meist eine weitgehende Dissemination der Geschwulstkeime über das ganze Bauchfell.

Mikroskopisch haben diese soliden Carcinome oft die Struktur eines Drüsenkrebses, d.h. man findet drüsenähnliche Schläuche, deren Epithel zum Teil noch einschichtig, zum Teil sich aber schon deutlich in mehreren Lagen übereinander türmt; in fortgeschritteneren Fällen sind die Drüsenschläuche mit epithelialen Zellmassen vollkommen auSgefüllt und stellen dann mehr oder weniger große, durch bindegewebige Septa voneinander getrennte Alveolen (Alveolarkrebs) dar (s. Fig. 247).


Fig. 246. Schnitt durch ein genuines Carc. ovarii. Die Carcinomzapfen gehen aus Drüsenschläuchenhervor. Vergr. ca. 30fach.

Die cystischen Carcinome gleichen im äußeren weitgehend den Kystadenomen, so daß es oft schwierig, ja unmöglich wird, makroskopisch auf dem Durchschnitt zu erkennen, ob es sich um ein gutartiges Kystadenom oder um ein Carcinom handelt. Manchmal sind aber die carcinomatösen Bildungen direkt an ihrer markigen Beschaffenheit zu erkennen. Am häufigsten kombinieren sich die papillären Eierstocksgeschwülste mit Carcinombildungen, nach Pfannenstiel in fast der Hälfte aller Fälle, viel seltener die Pseudomucinkystome, am seltensten die Dermoidgeschwülste. Hat in einem papillären Kystadenom carcinomatöse Degeneration Platz gegriffen, so sehen wir die sonst einfache Epithellage des Zottenbaums mit mehrschichtigem, zum Teil polymorphem Epithel überzogen; die Zellen, welche mit Flimmerhaaren bedeckt waren, verlieren den Flimmersaum und verändern bei der mehrfachen Schichtung die Struktur ihres protoplasmatischen Kernaufbaus. Kombinieren sich die papillären Eierstocksgeschwülste mit den Adenocarcinomen, so geben diese Geschwülste eine sehr ungünstige Prognose, da sie auch nach scheinbar reiner Exstirpation im Gesunden in fast 90 Proz. noch rezidivieren. Tritt in einem Kystadenoma pseudomucinosum carcinomatöse Degeneration auf, so zeigt sich dieselbe ebenfalls in einer zunehmenden Atypie der Zell- und Kernformen, in einer Mehrschichtigkeit des Epithels und in einer schrankenlosen Durchwachsung der bindegewebigen Gerüstsubstanz in Form höchst unregelmäßiger, vorwiegend solider, den Drüsencharakter nur selten noch imitierender Zellhaufen, durch welche das makroskopisch charakteristische markige Aussehen der krebsigen Partien bedingt ist.


Fig. 247. Schnitt durch ein carcinomatös degeneriertes Kystoma papillare. Mehrfache Schichtung des Epithels. Vergr. ca. 15 fach.

Die Ausbreitung der carcinomatösen Degeneration in dem Tumor ist ganz verschieden, manchmal finden wir in einer Ovarialgeschwulst große Partien, welche vollständig den Bau eines benignen Adenokystoms zeigen, mit kleineren Partien vermischt, welche den Bau des cystischen Ovarialcarcinoms aufweisen; gerade in diesen Fällen ist es sehr schwer zu entscheiden, ob man es mit einer sekundären Degeneration eines primären gutartigen Kystadenoms zu tun hat oder ob eine gleichzeitige Bildung und Mischgeschwulst von Pseudomucinkystom und Carcinom vorliegt.

Die soliden Eierstockskrebse sind im frühesten Kindesalter beobachtet, dann meist doppelseitig auftretend. Stoßen wir auf solide Ovarialcarcinome bei älteren Frauen, so ist stets nachzuforschen, ob sie nicht sekundäre Metastasen bei primärem Magen-, Darm-, Gallenblasen- oder bei Uteruskrebs darstellen.

Die carcinomatös degenerierten Adenokystome finden wir, entsprechend dem Prädilektionsalter der Adenokystome am häufigsten bei Frauen am Ende der Geschlechtsreife und in der Klimax.

Bei der carcinomatösen Degeneration der Dermoidtumoren wird sich das Carcinom, je nachdem es von dem Plattenepithel des ektodermalen Geschwulstbestandteils oder mehr von cystischen Partien ausgegangen ist, verschieden verhalten. Die wahren Dermoidcarcinome sind stets Hornkrebse und zeichnen sich durch die Anwesenheit gut ausgebildeter Cancroidperlen aus, während die von den cystischen Partien der Geschwulst ausgehenden Carcinome den Typus der Adenocarcinome tragen.

Die ovigenen oder ovuligenen Neubildungen der Ovarien.

Die ovigenen Geschwülste der Ovarien zerfallen in zwei nicht genetisch, aber anatomisch und klinisch getrennte Klassen: die Dermoide und die Teratome.

A. Die Dermoidkystome. Die Dermoide, oder Dermoidkystome genannt, weil sie sich stets mit Ovarialkystomen, und zwar mit Pseudomucinkystomen kombinieren, können Tumoren von Hühnereibis Manneskopfgröße darstellen. Sie finden sich am häufigsten bei der geschlechtsreifen Frau, doch sind sie auch bei neugeborenen Kindern, ja selbst bei Föten schon beobachtet worden. Die Dermoidkystome stellen ähnlich den Pseudomucinkystomen meist gutgestielte Geschwülste dar: sie werden nicht selten angetroffen, nach v. Olshausen in ungefähr 5 Proz. aller Eierstockstumoren. Intraligamentäre Entwickelung ist weit seltener bei ihnen beobachtet als bei den serösen Kystadenomen. Die Oberfläche der Dermoidcysten ist entsprechend der Kombination mit dem Kystadenom eine grobhöckerige. Die Konsistenz der Dermoide wechselt je nach der Temperatur, in welcher sie sich befinden; bei Körpertemperatur fühlen sich die Dermoidkystome rein cystisch an, bei dem Erkalten mehr oder weniger teigig. Die Masse, welche das Dermoid enthält, besteht nämlich aus einer öligen Schmiere, welche bei Körpertemperatur flüssig ist, bei Zimmertemperatur erstarrt. In der öligen Masse suspendiert ist meist ein mächtiger Haarschopf, welcher ein ganzes Cystenlumen ausfüllen kann. Schwemmen wir unter Bespülung mit heißem Wasser die ölige Masse aus der eröffneten Cyste ab, so finden wir, daß die eigentliche Dermoidbildung sich auf einen relativ keinen Bezirk der Cystenwand beschränkt. Während die übrige Wand der Cyste glatt ist, erhebt sich hier die dermoide Stelle zapfenartig in das Innere des Lumens vor und ist durch die epidermale Beschaffenheit schon meist makroskopisch leicht erkennbar; von dieser Stelle aus entspringt auch jedesmal der Haarschopf. Die hautähnliche Platte stellt das eigentliche Geschwulstparenchym, den sogenannten Parenchymzapfen, dar. Die mikroskopische Durchmusterung dieser Platten hat ergeben, daß sich hier vornehmlich Bestandteile der Oberflächenepidermis, und zwar auch hier gesondert in Stratum corneum, Rete Malpighii usw. vorfinden, welche auf einem bindegewebigen Stratum, mit Fettgewebe, Haarbälgen, Schweißdrüsen durchsetzt, ruhen. Als weitere ektodermale Gebilde finden sich Zentralnervensubstanz, Ganglien, Nervenfasern usw.. außerdem häufig Zahnbildungen mit mehr oder weniger ausgesprochener Kieferbildung, ferner zum Teil weitgehend differenzierte Knochenanlagen, wie Andeutungen von Rippen, Fingergliedern, Beckenknochen, schließlich Abkömmlinge des Entoderms in Gestalt von Buchten und Schläuchen, welche mit Cylinder- und Flimmerepithel ausgekleidet sind, also eine Anlage des Respirations- und Darmtraktus andeuten. Die Dermoide des Ovariums unterscheiden sich dadurch von den Dermoiden des übrigen Körpers, daß sie meist die Abkömmlinge sämtlicher drei Keimblätter enthalten, und zwar in einer Anordnung, welche wenigstens annähernd der normalen Keimanlage entspricht. B. Die Teratome. Im Gegensatz zu den Dermoiden, bei denen wir immerhin eine gewisse Regelmäßigkeit in der wenn auch unvollkommenen Ausbildung von Organen und Organbestandteilen beobachten, besteht bei den Teratomen eine vollständige Unregelmäßigkeit im Aufbau. Während bei den Dermoiden die Hauptmasse der Geschwulst cystisch ist, ist das Teratom vorwiegend solid. Auch im Teratom erkennen wir zwar die Bestandteile sämtlicher drei Keimblätter, aber sie befinden sich hier in einem weichen Grundgewebe, welches aus einem zellreichen Bindegewebe besteht, regellos durcheinander verstreut. Das Teratom des Ovarium ist also eine atypische Modifikation des Dermoids; wir haben es in dem regellosen Durcheinander des Aufbaues der verschiedenen Keimanlagen ähnlich wie beim Carcinom mit einer atypischen Wucherung zu tun, und in der Tat weisen die wenigen in der Literatur bisher beschriebenen Teratome - ihre Zahl ist kaum 10 - einen durchaus malignen Charakter auf.

Die Dermoide dagegen sind im Gegensatz zu den Teratomen durchaus gutartige Neubildungen; es können zwar Kombinationsgeschwülste vorkommen, aber wie schon gesagt, sind die Dermoide meistens gepaart mit den gutartigen Pseudomucinkystomen, sehr selten mit Carcinomen, Ueber die Histogenese der Dermoide und Teratome haben sich seit WILMS, Marchand und Bonnet gewisse einheitliche Anschauungen gebildet. Die dreiblätterige Keimanlage, welche in beiden Geschwülsten zum Ausdruck kommt, hat zu der Annahme geführt, daß die Bildung derselben auf eine sich parthenogenetisch entwickelnde Eizelle oder wenigstens eiähnliche Zelle zurückgeführt werden muß. Die erste ursprünglich von Wilms vertretene Anschauung der parthenogenetischen Entwickelung eines Eies ist später von Marchand und Bonnet dahin modifiziert worden, daß als Keim der Geschwulst eine frühzeitig aus dem allgemeinen Zeilverbande isolierte Blastomere, eine dem Ei nahestehende Zelle anzusehen ist. Diese in weiten Kreisen akzeptierte Theorie gibt eine befriedigende Aufklärung über den mannigfaltigen Charakter der genannten Geschwülste und ihre Aehnlichkeit mit den auch an anderen Stellen des Körpers beobachteten teratoiden Geschwülsten, und läßt nur den einen Punkt unaufgeklärt, warum die Verschleppung der isolierten Blastomeren gerade in dem einen, oder was ebenfalls beobachtet ist, in beiden Eierstöcken erfolgte. Die eigentümliche Tatsache, daß in solchen Cysten gelegentlich nur Abkömmlinge eines Keimblattes oder nur ein einziges organoides Gebilde, wie z.B. ein Zahn, gefunden werden, wird auf Unterdrückung der übrigen Potenzen des Keimes zurückgeführt.




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