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IV. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Tuben, Ovarien und benachbarten Gewebsabschnitte.Kapitel XX.
Krankheiten des Peritoneums.
Von Bernhard Kroenig.
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I. Peritonitischer Absceß. Perimetritischer Absceß.
Heilt eine septische exsudative Peritonitis aus, so wird allmählich ein Teil des Exsudats resorbiert, ein anderer Teil trotzt der Resorption lange und bleibt Monate und Vierteljahre lang abgekapselt liegen. Ferner finden wir auch abgekapselte Eiterherde dann, wenn die Peritonitis von vornherein nicht universell war, die Exsudatbildung sich von vornherein auf eine zirkumskripte Stelle des Peritonealraumes beschränkte.
Nach allgemeiner Peritonitis können die Exsudatreste an den verschiedensten Stellen des Peritoneums angetroffen werden. Sie liegen zwischen den Darmschlingen, zwischen Darm und Netzpartien oder anderen Eingeweiden. Im anderen Falle finden wir das Exsudat auf den locus primae originis beschränkt; ging die Infektion von einer infizierten Gallenblase aus, in der Umgebung dieser, wenn von einer entzündeten Appendix, in der Regio iliocolica, wenn vom infizierten Uterus oder von infizierten Tuben aus, in oder über dem Becken. Diese sind es, welche wir exsudative Perimetritis, exsudative Pelveoperitonitis nennen. Bei der Häufigkeit, mit welcher von den infizierten weiblichen Genitalien aus gefährliche Mikroben das Peritoneum betreten, prävaliert diese Form der abgesackten Peritonitis vor den übrigen in erheblicher Weise.
In topischer Beziehung zum Uterus können die perimetritischen Exsudate die verschiedenste Lage einnehmen, vor, hinter, über und seitlich von ihm liegen. Das gilt ganz besonders für die von Wochenbettsinfektionen herrührenden. Seitlich liegen sie, wenn sie einem Ueberkriechen der Sepsis von einer Salpingitis oder Parametritis auf das Peritoneum entsprachen; hinter dem Uterus liegen die, welchen ebenfalls eine Salpingitis oder Parametritis vorausging oder welche ebenso wie die vor und über dem Uterus gelegenen einem direkten Durchwandern der Streptokokken aus der infizierten Uterushöhle ihre Entstehung verdanken. Hinter dem Uterus bezw. im Douglas findet sich das Exsudat, wenn bei Gelegenheit einer gynäkologischen Laparotomie infiziert wurde. Auch die verjauchten Hämatocelen, welche wir, in topischer Beziehung ebenfalls zu den perimetritischen Exsudaten zu zählen, berechtigt sind, liegen hinter dem Uterus. Die Exsudate vor dem Uterus gingen mitunter von einer schweren septischen Cystitis aus.
Das klinische Bild der intraperitonealen Abscesse entwickelt sich aus dem akuten Stadium der septischen Peritonitis heraus. Bald nach der Infektion bestanden die Erscheinungen mehr weniger allgemeiner Peritonitis, Empfindlichkeit des Abdomen, Meteorismus, hohe Temperatur, hohe Pulsfrequenz, Erbrechen, trockene Zunge. Die alarmierenden Symptome gingen langsam zurück, zuerst das Erbrechen und der Meteorismus, bestehen blieb das Fieber und die Pulsfrequenz. Allmählich nimmt das Fieber einen remittierenden Charakter an, die Fastigien auf der Temperatur- und Pulskurve werden niedriger, es kommt zu stärkeren morgendlichen Remissionen, auch Intermissionen. So kann es wochenlang bleiben, dabei markiert sich immer deutlicher diejenige Partie, wo ein Eiterdepot abgelagert bleibt, als pralle unverschiebliche Härte.
In anderen Fällen bestand von vornherein mehr das Bild einer lokalen Entzündung. Meteorismus, Empfindlichkeit des gesamten Abdomen blieben aus, dagegen bestand Fieber. Nur an einer Stelle fand sich besonders starke Empfindlichkeit; diese ist es, an welcher dann das abgesackte Exsudat allmählich immer palpabler wird.
Von diesem Stadium aus kann wochen- und monatelang das Bild im wesentlichen dasselbe bleiben, ohne nennenswerte Veränderungen zu erfahren. Perioden, in denen das Fieber fast der Normaltemperatur Platz macht, können mit erneutem Aufflackern der Temperatursteigerungen und der sonstigen pathologischen Erscheinungen abwechseln. Die Kranken kommen sehr herunter, magern ab, Appetit und Schlaf verschlechtern sich, gelegentlich werden die Temperatursteigerungen durch intensiveres Frösteln oder nur vorübergehende Schauer, besonders am Rücken wahrgenommen, begleitet. Häufen sich die Erscheinungen von Frösteln, so bedeutet das, daß phlebothrombotische Prozesse von den Venen der Umgebung des Exsudates aus zu komplizieren beginnen.
Schließlich kann unter Zunahme dieser Symptome, bei immer stärker werdender Abmagerung, nach wochen- und monatelanger Dauer der Krankheit der Tod eintreten. Gelegentlich erfolgt er unter der akuten Wirkung einer Lungenembolie; gelegentlich sind metastatische Prozesse in anderen Organen, Gelenken, Sehnenscheiden, vorausgegangen.
In anderen Fällen schafft sich das Exsudat einen Ausweg nach außen, es bricht nach irgendeiner Oberfläche hin durch. Die höher im Abdomen gelegenen bisweilen in den Darm oder nach den Bauchdecken zu; die tiefer im Hypogastrium und im Becken gelegenen in den Mastdarm, die Blase, oder in die Vagina.
Ein derartiger Durchbruch ist dann stets von einer Remission sämtlicher Erscheinungen begleitet. Erfolgte die Entleerung des Abscesses vollkommen, so kann von dieser Epoche an sukzessive Genesung eintreten. In anderen Fällen erfolgte nur eine teilweise Entleerung des eiterigen Exsudates, entweder weil die Perforationsöffnung zu klein war, oder weil das Exsudat lakunäre Verbuchtungen aufwies, bei welchen sich eine Absceßhöhle nicht ohne weiteres in die andere entleeren konnte. Dann hält die Remission der Erscheinungen nur kurze Zeit an, und das alte Bild beginnt von neuem. Besonders führen die Perforationen in die Blase (vgl. Fig. 260), in die Tube nur zu sehr unvollkommenen Eiterentleerungen. Günstigere Entleerungsbedingungen pflegen nach dem Darm, nach den Bauchdecken, nach der Scheide zu zu bestehen.
 Fig.260. Durchbrach eines peritonitischen Exsudats in die Blase. Cystoskopisches Bild: Im linken oberen Quadranten vom Beschauer aus, nahe dem Zentrum, zwängt sich durch einen Spalt in der stark ödematösen Blasenwand wurstförmig ein Eiterpfropf. Vgl. Krankengeschichte S. 382.
Erfolgt eine spontane Heilung nach Durchbruch, so pflegt die Eiterung lange zu dauern; ist sie versiegt und endlich die Absceßhöhle geschlossen, so beginnt sich die Kranke zu erholen, aber auch dann bleiben noch lange Zeit die dicken Schwarten der Absceßkapsel bestehen; sie und ihre Verwachsungen mit den umgebenden Intestinis sind es, welche auch dann noch lange nicht die Kranken zum früheren Wohlbefinden gelangen lassen.
In wieder anderen Fällen wird ein Eiterdurchbruch nicht beobachtet. Das früher deutlich fühlbare Exsudat wird immer undeutlicher, eine undeutliche Resistenz bleibt noch lange bestehen, es tritt allmählich Genesung ein.
Der Eiter in den abgekapselten Abscessen ist von Hause aus stark bakterienhaltig. Meist stellt er eine Reinkultur der veranlassenden Mikroben, meist von Streptokokken dar. Wenn auch oft langsam, so büßen die Streptokokken an Virulenz ein und können schließlich zugrunde gehen, so daß sie völlig verschwinden. Dann werden
die wäßrigen Bestandteile immer mehr resorbiert, schließlich wird der von Hause aus leichtfließende Eiter in eine dicke, zähe, gelbe, schleimartige Masse verwandelt. In dieser Form kann er sehr lange weiterer Resorption trotzen.
Ging die Infektion vom Magen-Darmkanal, von der Appendix aus oder wurde Darmwand, welche einen Teil der Absceßhöhle bildet, derart geschädigt, daß bakterielle Durchwanderungen vom Darminneren aus in eine bestehende Absceßhöhle hinein stattfanden, dann birgt der Eiter oft eine buntere Bakterienflora; Colibakterien, oft aber auch viele Formen anaerober Mikroben finden sich in reichlicher Menge. Von letzteren veranlassen einige gelegentlich Gasbildung im Eiter (Gasabsceß).
Zur Diagnose führt der klinische Verlauf. In den meso-gastrischen Regionen ist die Resistenz von den Bauchdecken aus durch die Palpation bald wahrzunehmen. Auch wenn noch eine Darmschlinge zwischen Absceß und Bauchwand liegen sollte, ist doch bei einigem Umfange des Abscesses die Resistenz mehr oder weniger deutlich durchzupalpieren. Liegt dieser direkt unter den Bauchdecken, sind diese über ihm schon verdünnt, so wird Fluktuation wahrnehmbar. Bei den hinter den Bauchdecken gelegenen bis in das Hypogastrium hinabreichenden umfänglichen Abscessen kann die Diagnose die Aufgabe haben, sie von soliden oder Flüssigkeit enthaltenden Neoplasmen zu unterscheiden. Besteht kein oder nur geringes Fieber, so kann die Differentialdiagnose Schwierigkeiten bieten. Unter allen Umständen sind die Abscesse nicht dislocibel, behalten bei jedem Lagewechsel der Kranken dasselbe Lageverhältnis zu den Bauchdecken. Allerdings kann das auch bei Tumoren, bei Ovarialtumoren, welche nach Stieldrehung oder nach sonstwie im Tumor aufgetre
tener Entzündung mit der Bauchwand fest verlötet sind, der Fall sein.
Irrungen können unter solchen Verhältnissen schwerer zu vermeiden sein, als man a priori denken sollte.
Liegen die Eiterdepots in der unmittelbaren Umgebung der inneren Genitalien, so ist bei seitlichem Sitz neben dem Uterus die Differentialdiagnose gegenüber parametritischem Exsudat zwar wünschenswert, oft aber nicht zu stellen, um so weniger, als in diesem Falle häufig entzündliche Infiltration des Parametriums besteht, von dieser aus die peritoneale Infektion erst erfolgte.
Liegt das Exsudat hinter dem Uterus, so kann das Tastbild dem der Hämatocele und dem der Sactosalpinx in hohem Maße ähnlich sein. Differentialdiagnose der ersteren gegenüber wird durch die Probepunktion mit feiner Nadel an einer Saugspritze erbracht (s. die entsprechende Fig. Kap. XXVII). Dieulafoy ist schwerfällig und umständlich.
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20. 4. 1945
Johannes Sobotta (1869-1945) bekannt geworden durch seine anatomischen Zeichnungen stirbt 76-jährig. |
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