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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

IV. ABSCHNITT.
Die Krankheiten der Tuben, Ovarien und benachbarten Gewebsabschnitte.

Kapitel XX.
Krankheiten des Peritoneums.
Von Bernhard Kroenig.

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Therapie des peritonitischen Abszeßes


Die Therapie muß sich zur Aufgabe setzen, dem abgesackten Eiter Abfluß nach außen zu verschaffen, damit sich die Absceßhöhle schließen und der Prozeß zur Ausheilung gebracht werden kann. Frage ist nur die Wahl des geeigneten Zeitpunktes.

Wenn im akuten Stadium einer septischen Infektion des Peritoneums die chirurgische Intervention fast immer aussichtslos ist, das Ablassen eines peritonitischen Exsudates selbst mit großen Schnitten in die Flanken und vorn die Sepsis nicht aufhalten kann, so bieten postoperative Peritonitiden mitunter mehr Chancen. Aber nicht durch Wiedereröffnung des Abdomen von oben, sondern durch Aufschneiden des Douglasschen Raumes, wie besonders Döderleins Beobachtungen zeigen.

An Abscesse, welche zwischen Darmschlingen liegen, welche durch solche noch von den Bauchdecken getrennt sind, das sind oft die in den mesogastrischen Partien gelegenen, heranzukommen, kann schwer möglich sein, ohne zugleich eine Läsion des Darmes zu riskieren. Selbst das vorsichtigste präparatorische Vorgehen kann gelegentlich davor nicht schützen. Hier ist es vorteilhaft, so lange zu warten, bis an irgendwelcher Stelle der Eiter sich den Bauchdecken genähert hat, unmittelbar unter sie getreten ist; dann schneidet man hier ein. Vorsichtigerweise kann man vorher die Stelle, wo man inzidieren will, von der die Bauchdecken durchdringenden Inzisions-wunde aus mit feiner Hohlnadel punktieren.

Recht schwer kann es in solchen Fällen sein, zu entscheiden, ob der über der Resistenz wahrnehmbare tympanitische Perkussionsschall einer Darmschlinge entspricht oder durch Gas im Absceß erzeugt wird.

Mitunter macht man seltsame Beobachtungen folgender Art. Man beabsichtigt die Eröffnung eines peritonealen Abscesses. Der Schnitt ist groß angelegt, man ist bis zu einer gewissen Tiefe vorgedrungen, es gelingt aber nicht, auf Eiter zu kommen, man müßte den Darm verletzen. Man bricht die Operation ab, behandelt die Schnittwunde offen durch Einlegen von Jodoform-, Vioform- oder Itrolgaze. In den nächsten Tagen beginnt das vor der Inzision bestehende Fieber zurückzugehen, die Temperatur sinkt allmählich zur Norm. Wenn nach Wochen die Wunde zugranuliert ist, ist von dem vorher sehr deutlich palpablen Exsudat in der Tiefe absolut nichts mehr zu fühlen. Und doch hatte man bei den Verbandwechseln nie beobachtet, daß sich etwa Eiter nach der Inzisionswunde hin entleert hätte.

Auch die in der unmittelbaren Nachbarschaft der inneren Genitalien entwickelten Abscesse liegen von vornherein oft tief und nicht unmittelbar hinter einer Oberfläche, von wo aus durch einfache Inzision die Entleerung des Eiters möglich ist. Weder liegen sie unmittelbar hinter den Bauchdecken, noch drängen sie das Scheidengewölbe herab. Auch in diesen Fällen empfiehlt es sich, wenn man nicht vergebliche Operationsversuche machen oder nicht unbeabsichtigte Nebenverletzungen (Ureter, Darm) riskieren will, zu warten, bis der Absceß sich wenigstens einigermaßen einer Oberfläche genähert hat. Bis dahin appliziere man auf die kranke Region Wärme in Gestalt von PRIESSNITzschen Umschlägen oder Thermophors, versuche den Appetit zu heben, sorge für regelmäßigen Stuhl durch gelegentliche Eingüsse, reguliere den Schlaf. In manchen Fällen kommt es unter dem Einflüsse dieser Therapie zur Resorption des Exsudates oder zum Durchbruch in den Darm.

Gewinnt man aber im Verlaufe dieser Behandlung den Eindruck, daß man sich, ohne Nebenverletzungen zu machen, an das Exsudat heranarbeiten kann, dann warte man nicht länger und inzidiere von den Bauchdecken aus über dem horizontalen Schambeinast oder über dem POUPARTschen Bande präparatorisch, oder wenn ein seitliches Scheidengewölbe die geeignetere Stelle zu sein scheint, von hier aus. Im letzteren Falle punktiere man auch vorher und lasse sich durch die liegenbleibende Punktionsnadel, welche in den Absceß gedrungen ist, leiten, zunächst ihr entlang mit schmalem Messer vorzudringen. Dann führe man eine Kornzange ein, spreize sie und reiße stumpf die kleine Oeffnung so weit, daß der Eiter breiten Abfluß hat. Hat man von oben her inzidiert, so kann es zweckmäßig sein, nach dem Scheidengewölbe eine Gegenöffnung zu machen; auch diese macht man vorteilhaft mit stumpfem Instrument, mit einer langen Kornzange,

welche man von oben her nach der Scheide durchbohrt. Für die Eröffnung von der Scheide aus ist L. Fränkels Troikartzange zweckmäßig.

Aber auch in Fällen, wo durch eine Incision reichlich Eiter entleert wurde, braucht damit der Prozeß nicht zum Abschluß gebracht zu sein. Unerreichbare Abscesse bleiben bestehen oder brechen erst allmählich in die eröffneten ein, können aber auch dann wegen ihrer sinuösen Verbuchtung noch lange die Eiterung unterhalten. Gelegentlich sind wiederholte Operationen nötig, welche dann schließlich doch zum Ziele führen können.

Beispiel:

Frau E. W., 36 Jahre alt, 7 Partus, der letzte vor 6 Monaten, fieberhaftes Wochenbett. Die sehr elende, heruntergekommene Kranke weist einen fast bis zum Nabel reichenden immobilen Tumor auf, der nach rechts bis auf die Darmbeinschaufel reicht; Uterus sinistroponiert, Douglas etwas vorgewölbt. Die Cystoskopie weist rechts im Fundus der Blase in einem Felde stark gewulsteter, ödematöser Schleimhaut einen kleinen Schlitz auf, der Eiter entleert (vgl. Fig. 260). Remittierendes Fieber bis 38,6. 8. Juli 1909: Incision rechts neben der Linea alba. Der Tumor ist von Darm überlagert, in der Tiefe kommt man auf Eiter; möglichst breite Eröffnung des Abscesses, Drainage. Reichliche Sekretion, Fieberabfall.

Ehe die Wunde geschlossen ist, steigt die Temperatur wieder, deshalb am 6. August Eröffnung des Abscesses von der Blase aus durch Sondierung des Blasenschlitzes. Massenhafte Eiterentleerung in die Blase. Temperaturabfall.

Allmählich steigt die Temperatur wieder, am 30. Oktober Eröffnung mehrerer Abscesse vom Abdomen aus, Eröffnung des Douglas, Drainage nach oben und nach der Scheide. Abermaliger Temperaturabfall. Abermalige Eröffnung mehrerer Abscesse von den Bauchdecken aus. Drainage nach oben und nach dem Douglas. Der Schlitz nach der Blase zu erweist sich cystoskopisch als geschlossen.

Pyelitis. Ausheilen derselben. Dauerbäder, während die Incisionswunden offen erhalten werden.

Langsam fällt die Temperatur dauernd zur Norm. Am 5. März 1910 sind alle Wunden geschlossen. Pat. nimmt an Gewicht zu, ist gesund.

In den Hypogastrien massenhafte feste Resistenzen (Schwarten) zu tasten, die unempfindlich sind; ebenso im Douglas. Cystoskop: Im Blasenfundus rechts eine eingezogene Partie, mit weißer etwas ödematöser Mucosa.

10. März wird Pat. gesund entlassen und stellt sich am 18. Juli wieder gesund vor.

Die Abscesse der oberen Bauchregion, welche man von den Bauchdecken aus geöffnet hat, muß man oft lange offen halten und mit starrem Gummirohr drainieren. Umfängliche, verbuchtete Höhlen schließen sich oft sehr langsam.

Ebenso ist zu verfahren bei den Abscessen in der unmittelbaren Umgebung der inneren Genitalien. Diesen gegenüber kommen geeigneten Falles dieselben Methoden in Betracht wie sie im vorhergehenden Kapitel bei Behandlung der parametritischen Exsudate Erwähnung fanden (Uterusexstirpation, Resektion der Cervix).

Exsudate, welche den Douglas vorwölben (Douglasabsceß), sind von der Scheide aus einfach breit mit dem Messer zu inzidieren und mit Gaze, Glas- oder Gummirohr zu drainieren. Diese Absceßhöhlen pflegen sich relativ schnell zu schließen. Gegen die nach länger bestehenden peritonealen Abscessen übrig bleibenden Indurationen, Schwielen und Schwarten richtet sich dieselbe Therapie, wie sie unter den analogen Verhältnissen bei Parametritis im vorigen Kapitel beschrieben ist.

Ueber Appendicitis sind die chirurgischen Lehrbücher nachzulesen. Findet man bei Gelegenheit einer gynäkologischen Laparotomie eine pathologisch veränderte Appendix (Adhäsion, Verdickung, Koprolithen,

Narben) oder sagte uns die Anamnese, daß irgendwann einmal eine Appendicitis überstanden sei, so ist nach Beendigung der gynäkologischen Operation die Appendix zu entfernen: Abklemmen der Appendix am Coecum mit einer PEANschen Klemme, Abnehmen derselben, Unterbindung in der Quetschfurche mit starkem Catgut, Unterbindung des Mesenteriolum, Abtragen über den Unterbindungen, seroseröse Naht über dem Stumpfe.

Jede gesunde Appendix bei Gelegenheit gynäkologischer Laparotomie zu entfernen, wie das in handwerksmäßiger Weise von manchen Operateuren geschieht, deshalb, weil die Operation Mein und ungefährlich ist und auch eine gesund aussehende Appendix aufgeschnitten oder auf einer Schnittserie sich als nicht ganz, gesund entpuppen könnte, halte ich nicht für richtig.




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Achtung!
Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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