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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

III. ABSCHNITT.
Die Krankheiten des Uterus.

Kapitel VIII.
Retroversio-flexio und Descensus uteri.
Von Otto Küstner.

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Orthopädische Behandlung der Retroversio-flexio.


Die Reposition des retroflektierten Uterus wird so vorgenommen, daß man mit einem, wenn angängig, besser mit 2 Fingern in die Vagina eingehend, vom hinteren Scheidengewölbe aus das daselbst zu fühlende Corpus uteri in die Höhe schiebt, es dann mit der anderen Hand von den Bauchdecken her umgreift und nach vorn über die Blase in normale Anteflexion legt. Während dieser Akt mit der äußeren Hand ausgeführt wird, gehen die in der Vagina liegenden Finger aus dem hinteren Scheidengewölbe in das vordere und drücken von hier aus die Portio nach hinten zu, an ihren normalen Stand. Wenn die Kranke gut gelagert, der Uterus nicht adhärent ist, gelingt so die Reposition meist.


Ist es auf diese Weise nicht möglich, so geht man mit einem Finger ins Rectum, mit dem Daumen in die Vagina und macht so die beiden Aktionen, welche man von der Scheide aus nur nacheinander ausführen kann, gleichzeitig: Indem man das Corpus vom Rectum aus hebt, drückt man mit dem Daumen die Portio nach hinten. Die Funktion der äußeren Hand bleibt die gleiche.

Gelang auch so die Reposition nicht, dann half mir meist folgendes Verfahren: Man hakt die Portio an eine Zange und zieht sie damit stark nach vorn-unten, also nach dem Scheideneingang zu, drückt dann vom hinteren Scheidengewölbe oder vom Rectum aus gegen das tief gezogene Corpus uteri und schiebt zugleich die Portio an der Zange nach hinten und oben. War der Uterus nicht adhärent, so ist er jetzt reponiert.

Es ist ein Irrtum, daß die Sonde die Re­position des Uterus erleichtern könne, oder daß die Sondenreposition überhaupt leichter wäre, als die bimanuelle. Man kann im Gegenteil behaupten, daß sich mit der Sonde nur ganz leicht bewegliche Uteri reponieren lassen, eine ganze Reihe von denen, welche einer gewandten bimauuellen Repo-sitiou noch fähig sind, ihr trotzt. Die Sonde ist als Repositionsinstrument ein für allemal zu verwerfen, weniger deshalb, weil man mit ihr den Uterus leicht perforieren könne, sondern weil man während der Sondenreposition die eventuellen llepositionshindernisse, weder ihren Sitz noch ihre Stärke fühlt, deshalb ihnen nicht ausweichen, deshalb sie nicht beseitigen kann.
Gelingt nun die Reposition mit einer der beschriebenen Methoden nicht, so muß man, nach gründlicher Entleerung des Darmes, in der Narkose durch bimanuelle Tastung die Repositionshindernisse feststellen, event. beseitigen.


Fig. 108-111. Darstellung- der bimanuellen Reposition des retroflektierten Uterus. Fig.108 zeigt, wie der Uterus, von der Vagina aus, aus dem hinteren Beckenraume herausgeschoben wird, bis seine Umgreifung mit der äußeren Hand gelingt (Fig. 109 und 110). Fig. 111 stellt die völlig gelungene Reposition dar. (SCHULTZE, Lageveränderungen, S. 147-150.)

Dazu lege man die Kranke auf einen bequemen Untersuchungsstuhl mit stark kyphotisch flektierter Wirbelsäule, rücke den Steiß an den Rand und lasse die Oberschenkel in äußerster Flexion dem Bauch genähert halten. Nur in solcher, der Steißrückenlage kann man die Vorteile der Narkose genügend ausnutzen; sonst ist die Narkose wenig wert; wertlos ist auch eine nicht tiefe Narkose.

Dann tastet man, mit Zeige- oder mit Zeige- und Mittelfinger der einen Hand im Rectum, mit dem Daumen in der Vagina, mit der anderen Hand von außen her, indem man vom Rectum aus den Uterus zu bewegen sucht, dessen hintere Wand und seine Adnexe ab. So nimmt man die Repositionshindernisse deutlich wahr, bekommt sie zwischen die Finger und trennt das eine und das andere wohl auch schon unwillkürlich. Stößt man auf sehr feste, strangförmige oder flächenhafte Verlötungen, so hat man zwischen mehreren Verfahren zu wählen:

Entweder unter allen Umständen in derselben Sitzung die Trennung der Adhärenzen zu versuchen (SCHULTZE), eventuell nach einigen Tagen noch eine weitere Sitzung dafür in Aussicht zu nehmen oder sich zunächst mit der Diagnose zu begnügen und durch eine längere Zeit fortgesetzte Massagekur die Adhärenzen allmählich zu brechen und zu dehnen; oder nach Eröffnung der Peritonealhöhle chirurgisch die Adhäsionen zu trennen.

Ausgezeichnete Erfolge gibt das erstgenannte Verfahren. Doch feiert gerade auf diesem Gebiete die gynäkologische Massage ihre größten Triumphe (vgl. Kap. XXIX, den Abschnitt Massage). Der Laparotomie und Trennung der Adhärenzen stumpf, mit der Schere oder mit dem Ferrum candens muß auf alle Fälle die operative Fixierung des Uterus in seiner Rechtstellung unmittelbar angeschlossen werden.

Daß feste Adhäsionen durch lokale Applikation von Medikamenten, von Jodkali, von Glycerin, von Ichthyol, von warmen oder heißen Irrigationen, von lokalen oder allgemeinen Bädern dieser oder jener Zusammensetzung zu erweichen oder zu lockern sind, ist kaum vorstellbar. derartige Kuren sind nur auf die Fälle zu beschränken, wo es sich neben der Lageabweichung um entzündliche Adnexschwellungen handelt. Dann hat später die Lagekorrektur, und zwar auf operativem Wege, zu erfolgen.

Ist die Reposition gelungen, so handelt es sich darum, das gewonnene Resultat zu konservieren und den Uterus in richtiger Stellung zu erhalten.


Fig.112. Verfassers Methode der Reposition des retroflektierten Uterus. Der dicke Kontur stellt den retroflektierten Uterus dar; der dicke Pfeil zeigt, in welcher Richtung die an der Portio angebrachte Hakenzange diese nach unten zieht und so den Uterus streckt (dünner Kontur). Der punktierte Pfeil zeigt die Richtung, in welcher darauf mittels der Hakenzange die Portio nach hinten geschoben und damit das Corpus in seine normale Lage gebracht wird (punktierter Kontur).

Nur wenn die Retroflexion ganz frisch war, ist die Muskulatur des Ligamentapparates des Uterus noch stark genug, um das allein zu können. Auch der stark vergrößerte, der in den ersten Monaten gravide Uterus bleibt, reponiert, normal liegen; hier geschieht es durch die Wirkung der Hebelkraft des schweren Organes. Die Ligamenttätigkeit läßt sich durch täglich applizierte kalte Scheidenduschen und kleine kalte Klystiere unterstützen. Auch die Massage der Ligamente kann die Funktion derselben vorteilhaft anregen. In den meisten Fällen aber ist man darauf angewiesen auf die normale Leistungsfähigkeit des muskulösen Ligamentapparates des Uterus zu verzichten und das richtig gelagerte Organ durch Instrumente, Pessare, oder anderswie zu stützen.

Das erste Instrument, welches zu diesem Zwecke erfunden worden ist, ist die SCHULTZEsche 8. Alle älteren Pessare, auch das HODGEsche Hebe- oder Hebelpessar, waren konstruiert worden, um den noch retroflektiert liegenden Uterus zu hebeln oder irgendwie zu heben. Erst später wurde die Methode der bimanuel en Reposition des retroflektiert liegenden Uterus bekannt und dann wurden, um den bimanuell reponierten Uterus in der richtigen Lage zu erhalten, vielfach bis auf den heutigen Tag, die alten bereits gekannten Pessarformen gebraucht, welchen früher ihre Erfinder eine andere und beschränktere Leistungsfähigkeit vindiziert hatten. Das gilt von dem HODGE-Pessar, dem MAYERschen Ring und einer ganzen Reihe von Phantasiepessaren.

Alle diese Pessare sind zu verwerfen, mit Ausnahme des HODGE-Pessars. Seine Applikationsweise ist leicht, andererseits kann ihm eine entschiedene Leistungsfähigkeit nicht abgesprochen werden. Dieses Instrument wirkt dadurch, daß es die Scheide der Länge nach spannt; deshalb kann die Portio nicht so weit nach vorn sinken, wie es bei Retroflexion nötig ist. Ist das hintere Scheidengewölbe nicht zu weit und schlaff, so wird durch ein solches Pessar die Portio weit hinten im Becken und somit das reponierte Corpus uteri vorn in Anteversio-flexio erhalten.


Fig. 113. Uterusreposition nach meiner Methode mittels der Portiozange. I. Akt. Die Portio wird mit der Zange nach unten gezogen, dadurch der Uterus gestreckt. Zugleich drücken vom hinteren Scheidengewölbe oder vom Rectum aus zwei Finger der anderen Hand das Corpus nach vorn.

Nicht selten aber ist bei Retroflexion die Scheide und das hintere Scheidengewölbe schlaff. Dann bleibt trotz HODGE-Pessars und konsekutiver Scheidenspannung die Portio nicht hinten, sondern günstigsten Falles mehr in der Mitte des Beckens stehen und das Corpus uteri lehnt sich wieder entsprechend dieser Portiostellung nach hinten. Bei einer solchen Mittelstellung können sich die Kranken eines leidlichen Wohlbefindens erfreuen. Ein Teil der lästigsten Symptome verschwindet oder bessert sich wenigstens; damit sind manche Kranke und viele Aerzte zufrieden.

Das soll man aber nicht sein. Es ist die gerechtfertigtste Frage von der Welt, wie lange man eine an Retroflexion leidende Frau zum Tragen des Pessars verurteilen soll; gewöhnlich ist das auch die erste Frage, welche die Kranke an den Arzt richtet. Es ist evident, daß, je weniger vollkommen die Repositionsstellung des Uterus ist, um so länger dieser des Pessars bedarf, daß andererseits bei völliger Suffizienz des Pessars am ehesten eine baldige Entbehrlichkeit und eine Wiedererstarkung des ligamentösen Apparates zu erhoffen ist.

Nun ist kein Instrument in der Lage, die Portio vaginalis so weit hinten in dem Beckenraume zu fixieren, ihr Nachvornweichen mit solcher Sicherheit zu verhindern, mithin einem Nachhintenfallen des Corpus vorzubeugen, wie dasjenige, welches die Portio vaginalis selbst anfaßt, und dasjenige, welches fortwährend den Fundus uteri nach vorn drückt in derselben Weise, wie es der reponierende Finger tut, und dabei zugleich die Dehnungsfähigkeit des hinteren Scheidengewölbes stark in Anspruch nimmt. Die Pessarformen, die SCHULTZEsche 8 und die stark b-förmig gebogenen Pessare von THOMAS und SMITH leisten den beweglichen Retroflexionen gegenüber Vorzügliches. Ich wende jetzt, obwohl ich die Anwendung der 8 vom Erfinder selbst gelernt habe, fast vorwiegend das THOMAS- und SMITH-Pessar an, und da ihre Anwendung leichter ist als die der 8, so lehre ich auch, daß der praktische Arzt in den Fällen, welche nicht einer spezialistischen Behandlung bedürftig sind, mit dem THOMAS-, dem SMITH- und eventuell dem HODGE-Pessar auskommt.


Fig. 114. Uterusreposition nach meiner Methode mittels der Portiozange. II. Akt. Die Portiozauge wird um einen nennenswerten Winkel (kopfwärts) erhoben und dann in dieser Richtung in die Vagina wieder hineingeschoben, darauf abgehakt. War der Uterus frei beweglich, so ist er jetzt reponiert. Die Manipulation vom hinteren Scheidengewölbe aus bei Akt I ist häufig überflüssig; schon der Zug und Schub an der Portio, unter verschiedenem Winkel ausgeführt, genügt häufig zur Reposition.

War die Reposition leicht, traf man auf keine Schwierigkeiten, ist die Vagina und Vulva normal, letztere ohne Defekte, ohne verunstaltende Dammnarben, so mag man mit einem HODGE-Pessar beginnen. Die Einführung geschieht so, daß, während man mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand die Rima vulvae auseinanderhält, die rechte Hand das mit Vaseline bestochene oder Lysol benetzte Pessar am unteren Ende ergreift, es schräg stellt, um die Berührung der Urethralmündung zu vermeiden, und in die Vagina hineinschiebt.


Fig.115. SMITHS Pessar


Fig.116. HODGES Pessar


Fig.117. Brauchbare Form von THOMAS' Pessar
Bei allen 3 Pessarformen liegt a im hinteren Scheidengewölbe mit der Konkavität nach der Portio zu, b im Introitus mit der Konkavität nach hinten.


Dann geht man mit l oder 2 Fingern der linken Hand in die Vagina ein und drückt den oberen Teil des Pessars an der Portio vorbei in das hintere Scheidengewölbe hinein. Bei dieser Gelegenheit kontrolliert man, ob das Pessar die Scheide genügend, aber auch nicht zu stark spannt, kontrolliert mit Getast und Gesicht, ob sein unteres Ende nicht über die Hymengrenze aus der Vulva herausragt, ob das nicht der Fall ist, wenn man die Kranke stark pressen läßt. Wird bei dieser Kontrolle das Pessar zu groß oder zu klein befunden, so wird es sofort durch ein passenderes ersetzt. Wird am nächsten Tage der Uterus trotz Pessars retrovertiert-flektiert oder auch nur in Mittelstellung angetroffen, so wird er wieder reponiert und ein anderes Pessar eingelegt, entweder ein größeres oder eins von den Formen, von welchen wir eine energischere Wirkung kennen, also ein THOMAS- oder SMITH-Pessar. Die Applikation dieser beiden Pessarformen geschieht ebenso, wie die vorher beschriebene des HODGE-Pessars; mitunter ist es etwas schwerer, den oberen Teil des Instruments in das hintere Scheidengewölbe zu drücken; darauf muß man gefaßt sein.


Fig. 118. Thomas-Pessar in situ; der dickere, breitere Bügel liegt im hinteren Scheidengewölbe und verhindert das Corpus uteri, dahin zu treten. Außerdem dehnt das Pessar die Scheide in die Länge und hängt dadurch gewissermaßen die Portio vaginalis im hinteren Beckenhalbring auf.

Fällt die Wahl auf die SCHULTZEsche 8, so ist das Verfahren folgendes: In der ersten Konstruktion war die SCHULTZEsche 8 aus Kupferdraht, mit Kautschuk überzogen. Jetzt formen wir die 8 aus Celluloid, einem Stoff, welcher für diese Zwecke den Vorzug der mangelnden Zersetzbarkeit besitzt, oder noch besser, wie SCHULTZE angegeben hat, aus einem Celluloidring, in. welchem ein Kupferdraht läuft, damit das geformte Pessar in der Wärme der Scheide nicht seine Gestalt verändern kann.

Man nimmt einen solchen mit Kupferdraht armierten, runden Celluloidring, für Nulliparae im Durchschnitt von 8 1/2, für Frauen, welche geboren haben, von 10 cm Durchmesser, wirft ihn auf einige Minuten in kochendes Wasser und biegt ihn, wenn er warm und weich geworden, zu einer 8-Form, wie Figg. 119 u. 120 zeigen. Dann faßt man die 8 an ihrer Kreuzungsstelle mit einer starken Kornzange, kneift sie kräftig zusammen, wirft sie auf einige Sekunden in kaltes Wasser, bestreicht sie mit Vaseline und führt sie in die Vagina ein. Dabei tastet man nach der Portio, kontrolliert, ob diese vollkommen im kleinen Bing steht, tastet ferner, ob der große Ring die Vagina nicht allzu stark spannt.

Die verschiedenen Varianten, welche man der SCHULTZEschen 8 geben kann, sind so zahlreich, daß es nicht möglich ist, sie in Wort und Bild genügend zu skizzieren. Nur auf einen Punkt will ich hinweisen.

Wir finden außerordentlich oft, daß die Vaginalportion mehr nach rechts oder links im Becken fixiert steht. Gerade solche einseitige Cervixfixationen bilden ja häufig eine Entstehungsursache der Retroflexion. Wollen wir eine derart seitlich dislozierte Portio im hinteren Beckenraum fixieren, so erfüllt diese Aufgabe ein symmetrisch konstruiertes Pessar nur ungenügend. Besser und sicherer tut es ein Instrument, welches unsymmetrisch ist, somit der Asymmetrie der Uterusstellung Rechnung trägt. Die SCHULTZEsche 8 läßt sich sehr gut schief gestalten; mit anderen Pessarformen, selbst falls man sie sich selbst biegen wollte, ist das nicht möglich.


Fig. 119. Symmetrische und asymmetrische Formen des Schultzeschen 8-Pessars. Letztere für Fälle, in welchen die cervikale Partie des Uterus durch chronisch entzündliche Prozesse seitlich im Becken fixiert ist. (SCHULTZE, Lageveränderungen, S. 155 und 156.)

Ich hatte früher oft Gelegenheit, Pessare zu sehen, welche von weniger geübten Kollegen gebogen und appliziert waren. Man findet an denselben oft ganz typische bedenkliche Fehler. Häutig sind die Pessare zu lang, so daß die unterste Schneppe die Scheidenschleimhaut in der Gegend der absteigenden Schambeinäste drückt. An dieser Stelle muß das Pessar ganz besonders locker und weich liegen. Es darf keine Stütze auf den entsprechenden Knochenteilen finden, sondern darf sich nur durch die Elastizität der Scheide halten, und zwar in deren oberen zwei Dritteln welche geräumig und weit sind. Der Introitus darf sich überhaupt nicht mit dem Pessar engagieren. Häufig sind die Pessare viel zu schmal. Sie müssen einigermaßen die Scheidenwände in die Breite spannen. Man mache das 8-Pessar im wesentlichen so breit wie lang. Die größte Breite besitzt es kurz unter der Kreuzungsstelle. Die untere Spitze (Schneppe) sei ganz stumpf und kurz, so daß sie den Introitus und seine Organe nicht insultiert. Endlich, und auch darin wird oft gefehlt, gebe man dem Pessar, im Profil gesehen, eine ganz schwache S-förmige Biegung.

Es gelingt selbst dem sehr Geübten nicht immer prima vista, das passende Pessar zu konstruieren. Entweder klagt Patientin sofort oder bei der nächsten Konsultation, daß das Pessar geniere oder irgendwo drücke, oder schon nach 24 Stunden liegt der Uterus trotz Pessars retroflektiert, sei es daß die Portio aus dem kleinen Ring herausgerutscht war, oder darin blieb und trotzdem sich das Corpus nach hinten flektierte. Im letzteren Falle muß das Pessar größer und besonders länger konstruiert werden. Im ersteren genügt häufig, an der Kreuzungsstelle die beiden Spangen etwas auseinanderzubiegen ; hat die Portio die Neigung, nach der Seite aus dem kleinen Ring herauszuschlüpfen, so stelle man nach dieser Seite das Pessar extramedian. Im ganzen muß es mehr der individuellen Uebung anheimgestellt bleiben, die kleinen Kniffe und Kunstgriffe herauszufinden, das Pessar dem Falle anzupassen, als daß es möglich wäre, solche in kurz gefaßte Regeln zu zwängen.

Absolut unbrauchbare Instrumente sind die fertigen, im Handel käuflichen 8-Pessare aus Hartkautschuk (z. B. nach der Angabe von PROCHOWNIK). Schon im Hinblick auf eine Tatsache sollte man diese Instrumente gar nicht ScHULTZEsche nennen: sie sind in der Form fertig; und das Charakteristikum, der große Vorzug der ScHULTZEschen 8 besteht darin, daß mit ihr individualisiert, sie für den Fall gebogen wird, wie ein künstliches Gebiß vom Zahnarzt für jeden Gaumen besonders passend konstruiert wird.

Ich habe für notwendig gehalten, die Behandlung der Retroflexionen mit der ScHULTZEschen 8 ausführlicher darzustellen, als das bisher in einem Lehrbuch außer in SCHULTZEs Monographie selbst geschehen ist. Ich habe es deshalb getan, weil die Details und die Schwierigkeiten in weiteren Kreisen zu wenig bekannt sind, weil andererseits die SCHULTZEsche 8 dasjenige Instrument ist, welches in schwierigen Fällen, wenn kein anderes es tut, den Uterus in der Normallage erhalten kann. Wer mit der ScHULTZEschen 8 umgehen kann, dem machen die fertigen Pessarformen von SMITH, HODGE und THOMAS keine Schwierigkeiten.

Andererseits aber habe ich bereits erwähnt, daß ich für die gewöhnlichen, die Alltagsfälle, wo der Uterus absolut leicht beweglich ist, die SCHULTZEsche 8 nicht mehr, sondern vorwiegend das HODGE-, THOAS- und das SMITH-Pessar gebrauche. Alle drei sind in je 6 fertigen Formen, aus Hartkautschuk oder Hartglas konstruiert, käuflich; eine dieser Formen genügt stets.

Je einfacher das Mittel, welches den gleichen Erfolg erzielt, um so besser für die
Kranke. Die Nachbehandlung und die spätere Kontrolle der Kranken ist meist dem Nichtspezialisten überlassen. Die Anwendungsweise des HODGE, THOMAS und SMITH ist weiter verbreitet und bekannter als die der SCHULTZEschen 8. Dem muß Rechnung getragen werden.

Liegt schließlich ein Instrument gut, dann kontrolliere man etwa 4 Tage lang die Kranke täglich einmal, lasse sie während dieser Zeit gehen, allen Schädigungen des Alltagslebens sich aussetzen, lasse sie gelegentlich schwer heben, den Urin ungebührlich lange halten. Besteht das Pessar diese Proben, bleibt der Uterus normal liegen, so entlasse man die Kranke. Die nächste Revision findet erst nach Monaten, die zweitnächste nach noch längerer Frist statt. Solange eine Kränke ein Pessar trägt, muß sie sich von Zeit zu Zeit mit einem schwachen Desinficiens, mit übermangansaurem Kali, mit Borsäure, mit Milchsäure, mit Formalin oder auch nur mit schwacher Kochsalz- oder Sodalösung oder mit gekochtem Wasser vaginale Ausspülungen machen. Die Ausspülungen haben Körperwärme oder seien etwas kühler. Je nach der Absonderung der Cervix müssen sie täglich oder mehrmals wöchentlich, können in anderen Fällen seltener, also nur nach Ablauf der Regel und nach der Kohabitation gemacht werden.

Nicht gleichgültig ist das Material, aus welchem die Pessare gefertigt sind. Die Hartkautschukpessare werden, lange getragen, durch die ätzende Wirkung des Scheidensekretes leicht rauh, verlieren ihre Glätte und können dann die Scheidenschleimhaut usurieren. Ungleich günstiger verhalten sich die Pessare aus Hartglas; sie bleiben glatt, sie sind denen aus Hartkautschuk unter allen Umständen vorzuziehen.

Liegt der Uterus gut im Pessar, so empfehle ich, die Erstarkung der Beckenmuskulatur und der Beckenfascien durch Gymnastik zu unterstützen. Die Frau der arbeitenden Klasse kann sich als, wenn auch beschränkt, arbeitsfähig betrachten. Für die Wohlhabende sind allgemeine Körpergymnastik, Freiübungen, Stabübungen, Schwimmen, Radfahren zu empfehlen.

Auch achte man auf eine zweckmäßige Kleidung. Das Einschnüren des Mesogastriums dadurch, daß die Röcke über den Hüften fest gebunden werden, oder dadurch, daß ein zu enges Korsett eine Wespentaille erzeugt, treibt den Unterbauch nach vorn und disloziert die Intestina, welche normaliter über und auf dem Uterus liegen, vor denselben. So können diese einen fehlerhaften Schub an dem Uterus nach hinten ausüben und ein nicht völlig normal befestigtes Organ nach hinten drängen, das Wiedereinstellen einer Retroflexion unterstützen. Die Röcke müssen in der Hauptsache von den Schultern getragen werden. Das Korsett ist nicht schlechthin zu verpönen, nur dasjenige, welches die Taille einengt. Der Reformkleidung liegt ein richtiger hygienischer Gedanke zugrunde.

Nach einem Jahre ist ein Wechsel des Pessars vorzunehmen; dann entfernt man es, probiert, ob der Uterus schon ohne Stütze normal liegen bleibt, indem man die Kranke mehrere Tage daraufhin kontrolliert, und appliziert im Bedarfsfalle ein neues, eventuell kleineres oder einfacher konstruiertes Pessar, also einen HODGE, wenn vorher ein SMITH oder THOMAS getragen worden war. Sonst wird das Pessar nur bei eintretender Gravidität, und zwar nach der 20. Woche herausgenommen. Die häufig wiederkehrende Frage der Kranken, ob sie das Pessar nicht öfter zwecks Reinigung herausnehmen müssen, ist mit Nein zu beantworten; die Reinigung des Pessars wird durch die vaginalen Spülungen besorgt. Kann sich andererseits eine Pessarträgerin öfter eine fachmännische Kontrolle erlauben, so hat sich diese auch auf die Integrität des Pessars zu erstrecken.

Da ein gut passendes Pessar die Kranke in keiner Weise inkommodiert, den geschlechtlichen Verkehr nicht stört, bei genügender Reinlichkeit keinen Fluor und keinen üblen Geruch erzeugt, so kann es lange getragen werden.

Wie lange es zu tragen ist, diese von den Kranken regelmäßig gestellte Frage, läßt sich leicht beantworten: so lange bis die natürlichen Befestigungsmittel wieder die Eigenschaft erlangt haben, den Uterus allein in der richtigen Lage zu erhalten. Das ist bei verschiedenen Kranken verschieden lange. Viele Kranke, besonders der besseren Stände, welche sich relativ früh in Behandlung begeben, können schon nach Jahresfrist das Pessar entbehren; andere müssen mehrere, ja viele Jahre ein Pessar tragen. Frauen aus den arbeitenden Klassen, welche sich häutig neuen, das Rezidiv bedingenden Schädlichkeiten aussetzen, tragen das Pessar zweckmäßig auch noch über den Termin hinaus, wo Wohlhabende es schon entbehren können.

In Laien- wie in Aerztekreisen sind irrige Anschauungen über die Zeitdauer, welche ein Pessar notwendig ist, sehr verbreitet. Meist wird sie viel zu kurz angenommen.

Am hartnäckigsten trotzen von den beweglichen Uteri den Bemühungen, sie in der rektifizierten Stellung zu erhalten, diejenigen, welche sehr lange retroflektiert lagen, und bei welchen die Knickungskurve nach hinten durch Atrophie der Uteruswand und peritoneale Verlötung starr geworden ist. Diese Fälle entfielen bis vor kurzem der Behandlung mit Intrauterinpessaren. Von den älteren Formen durch die Aseptik geboten sind. Bleibt das Cavum ungefähr 6 mm weit, so führt man einen Elfenbeinstift von etwa 5 mm Dicke und 6 cm Länge, welcher am unteren Ende eine 2-3 cm Durchmesser haltende Platte trägt, ein. Für den Fall, daß der Uterus unter der Norm groß ist, wählt man einen kürzeren Stift. Unter allen Umständen muß der Stift so lang sein, daß er etwa mit 2 cm im Corpus uteri steckt. Darauf reponiert man den durch den Intrauterinstift gesteiften Uterus und legt ein passendes 8-Pessar ein. Hat man nicht gegen die Aseptik verstoßen, so werden dieser Art kombinierte Pessare ausgezeichnet vertragen; die Kranken können sich damit Strapazen und Anstrengungen zumuten, wie mit einem bloßen Vaginalpessar.

Bis man die Gewißheit hat, daß der ganze Apparat gut liegt, behält man die Kranke in genauer Kontrolle, läßt sie das Bett hüten.

Nach längerer Zeit wechselt man das Pessar und kann dann probieren, ob der Intrauterinstift entbehrlich geworden ist, und das 8-Pessar oder ein THOMAS allein genügt. Ist es noch nicht der Fall, sind solche Proben später zu wiederholen.

Wenn ich auch von Beobachtungen aus früherer Zeit die Leistungsfähigkeit und relative Ungefährlichkeit dieser kombinierten Pessare kenne, so wende ich sie doch nicht mehr an. Die Uterushöhle ist dabei nicht keimfrei zu erhalten, und das muß sie sein, wenn man nicht gelegentlich doch eine Infektion derselben und von da aus der Tuben gewärtigen will. Die Retroflexionen, bei welchen bloße vaginale Pessare nicht ausreichen, entfallen heutigentages unter allen Umständen der operativen Therapie.

Das ist die orthopädische Therapie der Retroflexion. Jedoch muß auch mit diesen Methoden wie mit allen Heilverfahren individualisiert, müssen besondere Verhältnisse der Kranken berücksichtigt werden.

Handelt es sich um junge Mädchen, so befolge man im allgemeinen das Prinzip, daß man die Retroflexion behandelt. Kam doch die Lageabweichung des Uterus nur zur Kenntnis des Gynäkologen, weil ernste Störungen bestanden. Der Uterus ist leicht zu reponieren, es genügt ein sehr kleines Pessar. Meist muß allerdings die Integrität des Hymen der Pessartherapie geopfert werden. Auch verfahre man so, wenn die Beschwerden anscheinend nicht durch die Retroflexion erzeugt waren. Man wird dann oft beobachten, daß sich Erscheinungen, welche von einer Chlorose abzuhängen schienen, nach der Reposition schnell bessern. Solche Fälle sind dankbar. Das sind die Kranken, welche am frühestsn ihre Pessare entbehren können, bei denen am frühesten der Bandapparat erstarkt ist, den Uterus in normaler Stellung zu erhalten.

Jungverheirateten Frauen glaubt man gern einen größeren Gefallen zu tun, wenn man sie nicht mit einem Pessar inkommodiert, die Retroflexion bestehen läßt, vielleicht nur die Konzeptionsfähigkeit durch Beseitigung eines eventuellen Uteruskatarrhs unterstützt, um sich nach eingetretener Schwangerschaft die Reposition und Applikation eines Pessars auf 4 Monate vorzubehalten. Doch ist zu bedenken, daß die Konzeptionsmöglichkeit am besten durch Beseitigung der Retroflexion gefördert wird. Die Jungverheiratete konsultiert ja wegen beseitigungsbedürftiger Beschwerden, vielleicht auch deshalb, weil Gravidität noch nicht eingetreten ist. Sie ist dann schon über die Flitterwochen hinweg und fühlt sich durch das Bewußtsein, ein Pessar zu tragen, nicht mehr geniert.

Hat die Kranke vor kurzem geboren, so gilt es, den puerperalen Rückbildungsprozeß im Sinne der Lagekorrektur auszunutzen. Reichlicher Secalegebrauch, kühle Scheidenirrigationen im Wochenbett regen die Ligamentmuskulatur, wie die des Uterus zu energischen Kontraktionen an; die Frau kann vom Kinde und von der Retroflexion zugleich genesen. Anderenfalls legt sich am 10.-14. Tage des Puerperiums der Uterus wieder in Retroflexion. Man läßt dann erst die von der Geburt datierenden Schleimhautwunden der Vagina völlig heilen, reponiert in der 4. Woche nach der Geburt den Uterus und legt zunächst ein ziemlich großes Pessar ein, welches man nach einigen Wochen bereits mit einem kleineren vertauscht, um später eventuell einen nochmaligen Wechsel in demselben Sinne vorzunehmen.

Von Komplikationen erfordert sehr häufig die Endometritis, weil zu bedeutend und nach erfolgter Reposition nicht spontan ausheilbar, eine Sonderbehandlung. Diese ist der der Deviation vorauszuschicken. (Vgl. Kap. XI, XII.)

Sehr wichtig ist eine eingehende Berücksichtigung alter Geburtsverletzungen an der Cervix und am Damm. Die Integrität dieser Teile ist, für eine erfolgreiche orthopädische Behandlung der Retroflexion conditio sine qua non. Ein 8-Pessar faßt die Portio schlecht, wenn diese nicht annähernd die virginale Form hat. Ein Hodge, Smith oder Thomas zerrt ein bestehendes Lacerationsectropium permanent noch mehr auseinander. Ist daher die Portio durch Einrisse verunstaltet, so muß sie erst durch die EMMETsche Operation wieder zu einem Konus umgeformt werden. (Vgl. Kapitel Endometritis.) Klafft die Vulva wegen eines Dammspaltes, so mag das Pessar noch so gut gewählt sein, meistenteils insultiert sein unterstes Ende, wenn die Kranke sich setzt oder wenn sie die Bauchpresse besonders stark in Tätigkeit treten läßt, oder fortwährend, weil es gegen eine, vielleicht ohnedies nicht besonders empfindliche, Dammnarbe drückt. Hier ist die Perineo- bezw. Episioplastik der Deviationsbehandlung vorauszuschicken. Die Applikation des Pessars nimmt man dann vor, wenn die Operationsnarben fest sind, d.h. einige Monate nach den Operationen. Andererseits kann man, wenn die Kranken in der Zeit beschränkt sind, den Uterus reponieren, Pessar einlegen und vor demselben die Dammplastik machen.

In all diesen Fällen aber, wo ein konkomitierendes Leiden, also Portio- und Dammspalten, ein operatives Vorgehen erheischen, ist in Erwägung zu ziehen, ob nicht auch gleich die Retroversio-flexio operativ beseitigt werden soll. Die Tatsache, daß die eingreifendste Retroflexionsoperation nicht wesentlich längere Bettruhe benötigt, als eine Perineoplastik allein, kann schon ausschlaggebend sein, in diesem Sinne zu entscheiden. Dann werden alle notwendigen Operationen in einer Sitzung gemacht.

Auch im Klimakterium soll man unter Umständen noch die Retroflexion behandeln.


Fig. 121. Linke Leistengegend, durch einen Schnitt, welcher bis auf die Fascie geht, freigelegt. Rechts vom Beschauer die Vasa epigastrica (b). Links das Ligament. rotundum (c), gekreuzt von den Vasa pudenda externa (d) unter der Fascie hervortretend und in das Fettgewebe des Labium majus sich auffasernd. Nach oben vom Ligament der Nervus ileoinguinalis (e). Von der Fascie ist ein Stückchen reseziert, damit man vom Lig. rot. etwas mehr sieht, a Stelle des inneren Leistenringes, (Nach WALDEYER, das Becken verändert.)

Für die Retroflexio ist nicht nur eine Verstärkung der Menses, sondern auch deren längerer Fortbestand über die normale Zeit hinaus, über die Mitte der 40er Jahre, oft tief bis in das 6. Dezennium hinein pathognostisch. Deshalb gilt für mich als Regel, daß man in dieser Zeit noch die Retroflexion beseitigen und noch ganz so verfahren soll, als wenn die Kranke erheblich jünger wäre. Nicht mehr behandlungsbedürftig wird die Retroflexio erst dann, wenn an dem Uterus und den übrigen Genitalien die prägnanten Erscheinungen des Greisenalters bemerkbar sind, falls sich nicht bis dahin aus der früheren unkomplizierten Retroversioflexio ein stärkerer Tiefstand, ein Prolaps entwickelt hat.

Eine häßliche Komplikation ist es, wenn während der Behandlung das Pessar die Vagina wundgedrückt hat. Das ist fast ausschließlich bei zu groß gewählten Pessaren, ferner bei Außerachtlassung der notwendigen Reinlichkeitsmaßregeln, Ausspülungen, der Fall. Das ScHULTZEsche Pessar macht zu beiden Seiten in der Vagina, wo diese den Schambogen kreuzt, das THOMAS- ebenso wie das SMITH-Pessar im hinteren Scheidengewölbe derartige Decubitusgeschwüre. Diese äußern sich zuerst durch lästiges Brennen in der Vagina und und blutig-schleimige Sekretion. Sofortige Entfernung des Pessars, bis die Geschwüre völlig verheilt sind, ist die Indikation. Da die gedrückten Stellen es sehr leicht wieder werden, so ist durch das einmal eingetretene Unglück die weitere Pessartherapie äußerst erschwert, wenn nicht unmöglich und dann durch die operative Behandlung zu ersetzen.




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Achtung!
Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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