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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

VI. ABSCHNITT.
Mikrobiotische Erkrankungen des weiblichen Urogenitaltraktes.

Kapitel XXIV.
Tuberkulose der weiblichen Geschlechtsorgane und des Bauchfells.
Von Alfons v. Rosthorn.

Seite: 14/16Zurück (Peritoneum)[ Allgemeines | Disposition | Latenz | Mikroskopie | Formen | Häufigkeit | Experimentelles | Tube | Uterus | Ovar | Cervix | Vagina/Vulva | Peritoneum | Diagnose | Behandlung | Sonstiges ]Weiter (Behandlung)


Diagnose der Genitaltuberkulose.


Faßt man die bisher gewonnenen Erfahrungen zusammen, so wird man in diagnostischer Hinsicht 3 Gruppen von Fällen unterscheiden können:

1) solche, in welchen man die Diagnose mit voller Bestimmtheit zu stellen imstande ist.

2) solche, welche durch eine Reihe von Momenten den Verdacht schöpfen lassen, daß Genitaltuberkulose vorliege, endlich

3) solche, bei denen auch bedeutsame Veränderungen ganz übersehen werden, da der vollkommene Mangel an Erscheinungen zu einer Exploration nicht auffordert, und die erst gelegentlich der Vornahme einer Obduktion entdeckt werden.

Nur das mikroskopische Bild curettierter oder exzidierter Gewebsmassen einerseits und der Nachweis von Tuberkelbacillen in abfließenden Sekreten oder der positive Erfolg der mit letzteren vorgenommenen Tierexperimente (Resultate der Einimpfung auf das Bauchfell von Meerschweinchen) andererseits können die Diagnose sichern. Alles andere ist unzuverlässig und kann außerdem zu vielfachen Verwechselungen Anlaß geben.

Es beweist jedoch der negative Erfolg bei der Untersuchung auf Tuberkelbacillen noch nichts gegen Tuberkulose, da die Erfahrung gelehrt hat, daß dieselben in allen Phasen des tuberkulösen Prozesses, also nicht bloß in den vollkommen verkästen oder in den fibrösen Produkten, fehlen können. Dies wird man nun so zu deuten vermögen, daß sie nach Auslösung gewisser Reizerscheinungen, zuweilen selbst schon zu einer Zeit, da durch sie noch keinerlei typische Strukturveränderungen im Gewebe hervorgerufen worden waren, rasch der Vernichtung anheim gefallen sind.

In der Hälfte der Fälle zum mindesten stellt die Genitaltuberkulose einen zufälligen Befund bei Obduktionen dar oder ist erst nachträglich an den operativ entfernten Organen erkannt worden.

Mit größter Wahrscheinlichkeit kann Tuberkulose angenommen werden, wenn bei einem phthisisch veranlagten, hereditär belasteten oder ausgesprochen tuberkulösen Individuum, bei dem sich charakteristische Merkmale (Residuen von überstandenen tuberkulösen Prozessen, verdächtige Lungenaffektionen, Hornhauttrübungen, Haut-, Knochen- oder Drüsennarben, Ohrenerkrankungen) vorfinden, Ascites auftritt und sich gleichzeitig tastbare Veränderungen an den Adnexen, speziell Verdickung der Tuben, Vergrößerung des Uterus, stärkere Sekretion, eventuell käsigen Charakters aus dem letzteren, ulceröse Prozesse an der Portio- und Scheidenschleimhaut oder an der Vulva nachweisen lassen. Doch muß hier hervorgehoben werden, daß gar nicht selten auch vollkommen gesunde, blühend aussehende Individuen ohne alle verdächtige Antecedentien befallen werden können (Hegar).

Von Hegar und seinen Schülern (Sellheim) wird in diagnostischer Hinsicht auch ein großer Wert darauf gelegt, ob das Individuum Zeichen des Infantilismus und von Bildungsfehlern an sich trägt und Hypoplasie des Genitale vorliegt.

Zumeist bietet die Form der Tuben besonders in den vorgeschrittenen Stadien keinen wesentlichen Unterschied gegenüber den Formen von Salpingitis, eventuell von Pyosalpinx anderer Aetiologie. Vielfach wird die Form der Tuben überhaupt nicht genau zu eruieren sein, weil sie, wenn ein ausgedehnterer Eiterungsprozeß vorliegt, mit der Nachbarschaft innig verwachsen sind und isoliert nicht abgetastet werden können. Weder die Rosenkranzform der Tuben noch die isthmischen Verdickungen knotiger Form sind eine spezifische Veränderung, welche diagnostisch zu verwerten ist.

Wertvoller erscheinen die von Hegar und seinen Schülern (Bulius, Alterthum) beschriebenen kleinen, verschieblichen Knötchen im Douglas, die sich besonders deutlich vom Mastdarme aus fühlen lassen und namentlich an der Hinterfläche der Ligamenta lata und in den Sacrouterinfalten sitzen; doch ist zu beachten, daß dieselben auch bei Bauchfellmetastasen anderer Art, besonders im Anschluß an die Entwicklung maligner Neoplasmen in den Eierstöcken, zur Beobachtung kommen.

In bezug auf die Menstruation besteht keine charakteristische Störung; weder Menorrhagien, noch Amenorrhoe, noch atypische Blutungen sind bezeichnend. Menorrhagien sind die gewöhnlichen Begleiterscheinungen aller entzündlichen Veränderungen des Uterus und seiner Adnexe; Amenorrhoe die Folge von Atrophie derselben. Letztere kann allerdings in fortgeschrittenen Fällen dann zustande kommen, wenn die Gebärmutterschleimhaut durch den tuberkulösen Prozeß vollkommen zerstört worden ist. Die Atrophie des inneren Genitale rindet sich jedoch in Fällen von Lungenphthise, und zwar in frühen Stadien derselben, als Teilerscheinung der Dyskrasie, auch ohne lokale Tuberkulose am Genitale.

Auch der Ausfluß ist durchaus kein ständiges Symptom der Uterustuberkulose. Wenn ein solcher vorhanden ist. so kann er rein eiterig sein; die Beimengung von käsigen Bestandteilen muß allerdings Verdacht erregen. Nie darf jedoch die bakteriologische Untersuchung des Sekretes (eventuell der Impfversuch, Walther, Pape etc.) unterlassen werden. Selbst bei Kindern mit Peritonealtuberkulose wurden Bacillen in dem Genitalsekrete nachgewiesen (Vierordt, Wollstein, Marfan), was darauf schließen läßt, daß die Geschlechtsorgane mitaffiziert waren.

Bei Verdacht auf Uterustuberkulose stellt das Probecurettement das ermittelnde Verfahren dar; das Ergebnis einer sorgfältigen mikroskopischen Untersuchung der ausgeschabten Schleimhautstückchen vermag, wie dies eingangs erwähnt ist, selbst frühe Stadien mit noch geringgradigen Veränderungen aufzudecken.

Weniger leicht wird die tuberkulöse Erkrankung an einem dem Gesichtssinne zugänglichen Abschnitte übersehen werden können, wenn auch andererseits gerade die sichtbaren Veränderungen am Scheidenteile, der Scheide und dem Vorhofe nur zu leicht wieder Veranlassung zu Verwechslungen mit anderen pathologischen Veränderungen abgeben. So wurde fast regelmäßig die primäre Portiotuberkulose in Geschwulstform für eine maligne Neubildung (Carcinom, Sarkom) gehalten, bei ulcerösen Prozessen an Lues oder an Schanker gedacht. Bei der Tuberkulose der Vulva kommt differentialdiagnostisch in erster Linie Syphilis (geschwürige, sklerosierende Form), zweitens das ulceröse Vulvacarcinom, drittens das weiche Schankergeschwür (phagedänisches Geschwür) in Betracht. Das charakteristische Bild des Ulcus durum bei längerem Verlaufe der Syphilis, das Fehlen aller übrigen syphilitischen Erscheinungen, ferner die eigentümlichen hypertrophischen Vorgänge in der Umgebung des Ulcus beim Lupus lassen beide Prozesse im allgemeinen gewöhnlich unterscheiden. Der lange Bestand, vor allem das lange Stationärbleiben des Zustandes, das Fehlen von Metastasen lassen den Krebs ausschließen, indes beim Schankergeschwür das Auftreten von Bubonen wichtig erscheint.

Hier wird die Probeexzision und mikroskopische Durchforschung der ausgeschnittenen Gewebspartien Klarheit schaffen.

Bei den großen differentialdiagnostischen Schwierigkeiten, welche sich dann ergeben, wenn sich, wie gewöhnlich, die tuberkulöse Affektion auf die inneren Abschnitte des Genitalsystems beschränkt, war ein Hilfsmittel, dessen sich die innere Medizin mit so vielem Erfolge bedient, wie die diagnostische Tuberkulinreaktion, auf das freudigste zu begrüßen. Zur Klärung unserer Diagnose genügt jedoch das Auftreten einer allgemeinen Reaktion, welche sich durch Abgeschlagenheit, unbestimmtes Krankheitsgefühl. Kopfschmerz, Erbrechen und Temperatursteigerung kennzeichnet, allein nicht, da durch dieselbe nur das Vorhandensein eines lokalen Herdes im Organismus überhaupt erwiesen wird. Es bedarf vielmehr des Hinzutretens einer lokalen Reaktion, des Einsetzens bestimmter subjektiver und objektiver Symptome im Bereiche des uns interessierenden Organsystems. Die Methode ist leicht zu beherrschen und im ganzen ungefährlich, wenn man sich strenge an die Handhabung der Regeln hält und exakt beobachtet. Man beginnt mit kleinen Dosen (0,0001 Alttuberkulin (Koch), welche am besten des Abends verabreicht werden, da die Reaktion erst am nächsten Tage einzusetzen pflegt, und steigt alle 2 Tage allmählich an bis 0,001. Die Temperatur ist alle 2- 3 Stunden genau aufzunehmen. Fieber und ausgesprochene Lungenaffektionen gelten als Kontraindikation. Auch während der Menstruation unterlasse man die Injektionen. Die ersten, auch von uns unternommenen Versuche fielen wenig ermutigend aus. In neuerer Zeit sollen in einer Beobachtungsreihe Birnbaums 94 Proz. lokal reagiert haben. Im Gegensatz dazu berichtet Pankow, daß bei 9 Fällen, bei welchen durch das Ergebnis der histologischen Untersuchung Genitaltuberkulose nachgewiesen war und welche alle stark allgemein reagiert hatten, nur in 44,5 Proz. eine lokale Reaktion sich eingestellt habe. Mit diesem Autor ist zu betonen, daß eine statistische Verwertung dieses diagnostischen Hilfsmittels nur dann zu Recht bestehen könne, wenn auch die Diagnose durch histologische Untersuchung des entfernten Organs oder durch das Ergebnis der Obduktion festgestellt ist. Wir können heute daher zunächst nur den Satz aufstellen, daß dann, wenn jede allgemeine und lokale Reaktion fehlt, Genitaltuberkulose mit großer Wahrscheinlichkeit auszuschließen sei.

Ueber die neuerdings von Calmette, Wolff und Eisner entdeckte sogenannte Ophthalmo- oder Conjunctivalreaktion liegen noch viel zu wenig Erfahrungen vor, um ein bestimmtes Urteil abgeben zu können. Uns ließ die Methode zunächst in einigen ausgesprochenen Fällen im Stich.

Die Diagnose der Peritonealtuberkulose ist unter Umständen leicht, gestaltet sich manchmal jedoch sehr schwierig; der Beginn der Erkrankung setzt gewöhnlich schleichend, sehr selten akut ein; erst das Auftreten von Ascites in Zusammenhang mit den dadurch bedingten Beschwerden machen die Patientin auf die Affektion aufmerksam. Andere Symptome, wie Uebelkeit, Schwäche, Kopfschmerz, Durst, Schlaflosigkeit, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit, Erbrechen, sind so allgemeiner Natur, daß sie nicht in Betracht gezogen werden können.

Auffallender ist schon das Auftreten sehr hartnäckiger Obstipation, manchmal wechselnd mit Diarrhöen, und eine eigentümliche, trockene Veränderung der Haut. Je nach dem Grade des Ascites kommt es früher oder später zu dyspnoischen Erscheinungen infolge von Zwerchfellhochstand. In einzelnen Fällen treten Blasenbeschwerden in den Vordergrund (Baumgart). Zu den Klagen anamnestischer Art treten auch solche über Amenorrhoe und Sterilität (Martin, Ahlefelder - nur 30 Proz. haben vor ihrer Erkrankung geboren), was auch mit unseren Erfahrungen stimmt.

Meist ist es die allmähliche Zunahme des Bauchumfanges, welche den Kranken zum Bewußtsein kommt, und sie bestimmt, ärztlichen Rat einzuholen.

Die Form des Bauches und der Tastbefund wird nach der Menge der angesammelten Flüssigkeit und nach der Art des Prozesses verschieden sein. Ist letztere nur in geringer Menge vorhanden, so fallen manchmal unregelmäßig geformte Tumormassen (Scheingeschwülste) besonders in der Nabelgegend auf. Danach wird auch der Befund in bezug auf Fluktuation und Perkussion ein verschiedener sein. Oft handelt es sich um Hydrops saccatus.

Gewisse Darmpartien können oberhalb von Abknickungen beträchtlich durch Gase ausgedehnt sein und so umschriebene Tympanites herbeiführen.

Der objektive Befund ist demnach zuweilen, namentlich bei jugendlichen Individuen, bei langsamer, nur geringe Beschwerden verursachender Vergrößerung des Leibes nicht ganz klar; immerhin wird sich hier trotz der geringen Allgemeinstörungen die Diagnose stellen lassen, sobald unscharf begrenzte Geschwulstmassen in der Bauchhöhle vorhanden sind resp. umschriebene Flüssigkeitsansammlung nachgewiesen werden kann, und zwar besonders dann, wenn es sich um ein tuberkulös belastetes oder anderweit tuberkulös erkranktes Individuum handelt, bei dem Abmagerung, Gewichtsabnahme und Anämie auffallen.

Manchmal können auch alle angeführten Symptome fehlen, besonders alle jene, die wir für die Stellung der Diagnose auf Peritonitis zu benutzen uns gewöhnt haben (spontane Schmerzhaftigkeit, lokale Druckempfindlichkeit, Erbrechen, Meteorismus, Fieber, Obstipation, gesteigerte Indikanausscheidung, usf.). Der Zustand kann in solchen Fällen, analog wie eine geringgradige Pleuritis, vollkommen übersehen werden. Am häufigsten ist die umschriebene Flüssigkeitsansammlung (der abgesackte Ascites) naturgemäß mit Ovariencyste verwechselt worden. König nannte solche abgekapselte, mit Serum oder Eiter gefüllte Hohlräume von geringer Spannung undulierende Tumoren.

Gerade diese Verwechselung führte dazu, den günstigen Erfolg der Eröffnung der Bauchhöhle bei derartigen Fällen kennen zu lernen.

Bei älteren Individuen könnte an Carcinomatose des Bauchfelles, eventuell an irgendeine Form der Metastasierung einer bösartigen Neubildung unbekannten Sitzes gedacht werden.

Bei den seltenen, akuten Formen deutet das Krankheitsbild zunächst nur auf einen akuten Infektionsprozeß und kann mit einem einsetzenden Typhus abdominalis verwechselt werden. Das Ergebnis der bakteriologischen Blutuntersuchung, im späteren Verlauf der GRUBER-VIDALSchen Reaktion, werden hier jedoch bald Aufklärung bringen.

Zuweilen können auch infolge von Darmabknickung ileusartige Erscheinungen in den Vordergrund treten.




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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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