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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

VI. ABSCHNITT.
Mikrobiotische Erkrankungen des weiblichen Urogenitaltraktes.

Kapitel XXIV.
Tuberkulose der weiblichen Geschlechtsorgane und des Bauchfells.
Von Alfons v. Rosthorn.

Seite: 15/16Zurück (Diagnose)[ Allgemeines | Disposition | Latenz | Mikroskopie | Formen | Häufigkeit | Experimentelles | Tube | Uterus | Ovar | Cervix | Vagina/Vulva | Peritoneum | Diagnose | Behandlung | Sonstiges ]Weiter (Sonstiges)


Behandlung der Genitaltuberkulose.


In prophylaktischer Hinsicht wären entsprechende Maßnahmen bei der Ernährung der Säuglinge (Pasteurisierung der Milch) zu treffen (v. Behring); es sind ferner alle Mittel in Anwendung zu ziehen, um die Widerstandskraft des Organismus zu erhöhen, alle prädisponierenden Schädlichkeiten (Infektionen aller Art), endlich auch die Ehen von phthisisch veranlagten Individuen möglichst zu vermeiden. Tuberkulöse Herde sollen möglichst frühzeitig zur Ausheilung gebracht und müssen, wenn keinerlei Tendenz zur spontanen Ausheilung vorhanden ist, so früh als möglich auf operativem Wege entfernt werden. Desgleichen ist dafür Sorge zu tragen, daß bei allen Untersuchungen, geburtshilflichen Eingriffen sowohl Finger als auch Instrumente keimfrei seien. Von Wöchnerinnen sollen tuberkulöse Hebammen oder Aerzte ferngehalten werden. Individuen, welche Tuberkelbacillen enthaltende Sputa auswerfen oder durch diarrhoische Darmentleerungen den Verdacht auf bestehende Darmtuberkulose erwecken, wären zu belehren, daß diese Stoffe, auf den Scheideneingang übertragen, infizierend wirken können.

Während sich Gehle noch 1881 bei bestehender tuberkulöser Affektion des Genitaltraktes gegen jeden operativen Eingriff ausgesprochen hat, folgte man später immer mehr jener Richtung, welche, durch Hegar inauguriert, einem mehr aktiven operativen Eingreifen zuneigt, und die tuberkulösen Herde aus dem Organismus zu entfernen trachtet. Dies soll auch dann geschehen, wenn die Erkrankung keinerlei Beschwerden setzt, in Vorbedacht des Umstandes, daß von einem solchen Herde aus jederzeit eine Miliartuberkulose ihren Ausgang nehmen kann. Die seither gesammelten Erfahrungen, welche uns einerseits mit den einzelnen Formen, Phasen und Verlaufsarten besser vertraut werden ließen, andererseits mit der Tatsache bekannt machten, daß die Genitaltuberkulose ganz wie die analogen lokalen Prozesse an anderen Organsystemen unter günstigen Verhältnissen, namentlich bei jugendlichen Individuell vollkommen zur Ausheilung gelangen können, drängen jedoch dazu, die einzelnen Fälle ganz individuell aufzufassen und auf Grund der Aufnahme eines möglichst genauen

Befundes und des Ergebnisses einer einige Zeit fortgesetzten Beobachtung auch eine individuell verschiedene Therapie einzuschlagen. -Allgemeine therapeutische Schemen und Dogmen lassen sich hier nicht aufstellen. Nur darin herrscht vollständige Uebereinstimmung, bei vorgeschrittener Lungenphthise und Darmtuberkulose, welche eine längere Lebensdauer nicht mehr erhoffen läßt, von jedem operativen Eingreifen besser Abstand zu nehmen. Man wird von vornherein frische Erkrankungszustände von schon längere Zeit bestehenden und ganz alten, torpiden Formen zu trennen haben. Erfahrungsgemäß wird sich im allgemeinen für die erste Kategorie ein zunächst zuwartendes, für die letzte auch ein konservatives Verfahren empfehlen. Strittig erscheint das Vorgehen nur in bezug auf die in der Mitte stehenden Fälle.

Die Kauterisation von tuberkulösen Geschwüren, die dem Auge zugänglich sind, sowie die Behandlung derselben mit Jodtinktur oder Milchsäure, die Applikation von Jodoform in verschiedenster Weise vermag wohl in einzelnen Fällen lokale Tuberkulose der Vulva, Vagina und der Portio zu heilen; Rezidiv ist jedoch ungemein häufig (Vassmer). Nach den günstigen Erfahrungen, welche man bei anderen tuberkulösen Lokalaffektionen (Knochen- und Gelenkleiden) gemacht hat, muß trotzdem die Berechtigung solchen Vorgehens auch für die Genitaltuberkulose anerkannt werden.

Trotz der mehrfachen Mitteilungen, daß Endometritis tuberculosa durch Curettement und entsprechende Nachbehandlung zur Heilung gebracht wurde (Hegar, Michaelis, Vassmer, Halbertsma, Walther, vergl. auch unseren Fall, Fig. 298), trotz der neuerlich sich geltend machenden konservativen Tendenz, welche z.B. in den Arbeiten A. Martins und seiner Schüler (besonders bei Jung) zutage tritt, steht eine ganze Reihe von erfahrungsreichen Autoren (Döderlein, Fehling, Schauta, Pozzi u. a.) nicht an, die totale Entfernung des erkrankten Organs als das richtigere Verfahren zu empfehlen, bei welcher Gelegenheit dann auch eine Besichtigung der Adnexe und deren gleichzeitige Entfernung, falls dieselben sich verändert erweisen, ermöglicht ist. Aus demselben Grunde wird bei Affektion des Scheidenteiles eine supravaginale Amputation zu verwerfen sein, da man nie wissen kann, ob nicht auch bereits der Gebärmutterkörper ergriffen ist.

Wie wir uns heute bei auf andere Weise entzündlich veränderten Eileitern nicht mehr darauf beschränken, diese zu exstirpieren, sondern fast regelmäßig auch den Uterus mitentfernen, so wird dies für die tuberkulösen Affektionen um so mehr geboten sein. Wir empfehlen daher in Uebereinstimmung mit vielen Autoren (besonders auch mit J. Veit. Hegar entgegen Hofmeier) die abdominale Radikaloperation.

Bei indolenten, sich wenig verändernden Fällen ist es besser, nicht zu operieren und sich auf eine medikamentös-diätetische Behandlung zu beschränken, da spontane Heilung, wie oben schon erwähnt, doch auch beobachtet wurde (Alterthum, J. Veit, Sellheim, Martin, Jung). Von Medikamenten wären, wenn man dem Vorschlag Goldbergs für die Behandlung des männlichen Urogenitalsystems Folge leisten will, hauptsächlich Kreosot, Guajakol und Ichthyol in Verwendung zu ziehen. Freilich haben diese Mittel hauptsächlich bessernd auf renalvesikale Affektionen gewirkt und hauptsächlich nur die subjektiven Beschwerden beseitigt. Des zuweilen günstigen Erfolges von Schmierkaren mit Sapo viridis bei Peritonealtuberkulose möge hier noch gedacht werden.

Vor allen Eingriffen wird der Allgemeinzustand und ein anderweitiger Sitz der Tuberkulose immer in Betracht zu ziehen sein. Vor allein muß bei der Häufigkeit des primären Sitzes in diesen Organen der Zustand der Lungen als ein maßgebender Faktor hingestellt werden. Bei solchen Fällen mit Komplikation vermag der operative Eingriff zuweilen einen exazerbierenden Einfluß auszuüben (Polano). Nie darf die Allgemeinbehandlung, besonders bei jugendlichen Individuen, aus dem Auge gelassen werden und solch ein allgemeines Regime (event. Heilstättenbehandlung) soll, entsprechend unseren heutigen Grundsätzen, sowohl vor als auch nach der Operation zur Durchführung gelangen.

Die von Hegar und Wiedow veröffentlichten günstigen Erfolge und Dauerheilungen nach operativen Eingriffen sind recht ermutigender Art. Hofmeiers, v. Franques und unsere eigenen Erfahrungen decken sich vollkommen mit jenen. Die Prognose scheint demnach durchaus nicht so schlecht, als man vielfach vor der operativen Aera angenommen hat.

Durch Injektion mit Kochs Tuberkulin, welche in mehreren Fällen von Tuberkulose der Vulva (Lupus) versucht wurde (Viatte), ist ein therapeutischer Erfolg nicht erzielt worden. Die von Birnbaum mitgeteilten Resultate bei Blasen- und Bauchfelltuberkulose sind jedoch hervorhebenswert.

Auch bei der Behandlung der Peritonitis tuberculosa muß heute ein analog individualisierender Standpunkt eingenommen werden. Hier sind ebenfalls die allgemeinen konstitutionellen Verhältnisse, die Widerstandskräfte des Organismus, die Virulenz der Infektionserreger, die Zirkulationsverhältnisse an der affizierten Stelle, das Offenbleiben oder Verschlossenwerden der Eingangspforte, bezw. die Intensität des Abschlusses gegen die Nachbarschaft (Adhäsions- und Schwielenbildung) maßgebend für die Art des Verlaufes. Die von den älteren Klinikern (Ziemssen, Eichhorst u. a.) vertretene Anschauung von der absolut ungünstigen Prognose und der Machtlosigkeit der Therapie besteht für diese Lokalisation des tuberkulösen Prozesses ebensowenig zu Recht. Von diesem ursprünglichen Skeptizismus verfiel man aber nur zu bald in ein entgegengesetztes Extrem. Fehldiagnosen, speziell solche bei abgesackten Formen des tuberkulösen Ascites, hatten zur Laparotomie und damit zur Entleerung des Exsudates (Spencer, Wells, König 1884) und die dabei wahrgenommenen günstigen Erfolge zur Empfehlung chirurgischen Eingreifens geführt. In rascher Folge häuften sich die fast durchweg günstig lautenden Berichte der Operateure (Kümmel, Pic, Lindfors, Phillips, Lindner, Aldibert, Rörsch usw.). Kritiklose Statistik gewann die Oberhand, in kürzester Zeit wurde wahllos die Bauchhöhle eröffnet und als die allein heilbringende Methode die chirurgische hingestellt. König berechnete den Prozentsatz der Heilung durch Inzision bei Peritonitis tuberculosa mit 65 Proz., Rörsch (1893; 358 Operationsfälle) mit 70 Proz., Philips, welcher 130 Fälle zusammenstellte, konnte nur für 21 derselben das Ausbleiben einer Besserung feststellen. In der Folgezeit war ein Fortschritt in der richtigen Erkenntnis dadurch gewonnen, daß man sich in den weiteren Mitteilungen auf die Heilerfolge bei der mit Ascites verbundenen Form beschränkte (Margarucci, Sim. Thomas, v. Krencki, Pope u. a.) und dabei nur mehr von primärer Heilung zu sprechen begann. Die Zahlen schwankten noch immer zwischen 67-85 Proz.; dieselben sinken jedoch unter mehr minder gewissenhafter Berücksichtigung der Dauererfolge (3 Jahre) selbst in den Berichten von chirurgischer Seite (Czerny, Mikulicz, Rotter, Kocher, Löhlein u. a.) bis auf 58-43 Proz. herab. Mehr und mehr setzte eine gesunde Kritik gegenüber den inkommensurablen Zahlen der Statistik und die Reaktion von Seiten der internen Mediziner ein. Obgleich die Schlußfolgerungen der letzteren nach unseren heutigen Kenntnissen als zu weitgehend bezeichnet werden müssen, sich gegen dieselben auch manche Einwände erheben lassen (Pagenstecher, H.W. Freund), so haben dennoch alle diese Arbeiten durch kritische Betrachtungsweise wesentlich zur Klärung beigetragen und es lassen sich die Indikationen zum operativen Eingreifen in viel bestimmterer Weise formulieren.

Espenschied bemühte sich zunächst, die Mißerfolge zusammenzustellen. Die Zahlen werden sich verschieden beurteilen lassen, je nachdem der nachträgliche Tod an Tuberkulose anderer Organe in Rechnung gezogen wurde oder nicht. Geschieht das erstere, so erhebt sich die Zahl der Heilungen selbst bei der günstigsten Form höchstens auf 43 Proz., indes bei der Peritonitis tuberculosa sicca bereits 72 Proz. Mißerfolge gleich nach der Inzision zu verzeichnen wären. Die Zahl der ungünstigen Berichte über Dauerheilung nach ausgeführter Operation mehrten sich in dem Maße, als die Beobachtungszeit ausgedehnt wurde. Wohl heilte der lokale Prozeß aus, aber die Individuen erlagen früher oder später tuberkulösen Prozessen anderer Organe. Einzelne Beobachter gehen so weit, daß sie nicht einmal in der Laparotomie ein die Heilungstendenz unterstützendes Moment erblicken, sondern die Ziffer der natürlichen Ausheilung für größer halten als den Heilwert der Operation (Borchgrevinck, Rose). Bei strengerer Kritik stellte sich für 500 Fälle der Literatur bei der Voraussetzung einer Heilungsdauer von 3 Jahren für die Form mit Ascites nur 23,3 Proz. Heilung und für die adhäsive Form nur 9,8 Proz. Heilung heraus (Wunderlich). Am weitesten geht jedenfalls Borchgrevinck, indem er bei stationären Formen die Operation für entbehrlich, bei progressiven für gefährlich erklärt und auf den gutartigen Verlauf bei der Mehrzahl auch bei ganz konservativer Behandlung aufmerksam macht. Nach ihm erfolgt die Heilung bei diesen nicht infolge der Laparotomie, sondern deshalb, weil es sich schon um in Ausheilung begriffene Fälle handelt. Nur Verkäsung hemmt dieselbe.

Wichtig ist die Tatsache, daß auf Grund ausgeführter Obduktionen festgestellt werden konnte, daß die Heilung eine auch in anatomischem Sinne vollkommene, eine Restitutio ad integrum sei (Sippel, Körte, Israel u. a.). Trotz Schwindens des Ascites kann man aber auch noch nach Jahren bei der Relaparotomie Knötchen begegnen (Jordan, Jaffe, Herzfeld, Körte).

Es muß daran festgehalten werden, daß die Mehrzahl der an Peritonitis tuberculosa Leidenden meist nicht an dieser selbst zugrunde gehen. Die Kranken erliegen vielmehr den fortschreitenden tuberkulösen Veränderungen in anderen lebenswichtigen Organen. Nur die durch andauerndes Fieber, verminderte Nahrungsaufnahme und chronische Eiterung bedingte Kachexie vermag bei allein bestehender Peritonitis den letalen Ausgang herbeizuführen. Zweifellos kann eine ganze Reihe von leichteren Formen unter entsprechender diätetisch-physikalischer Behandlung spontan zur Ausheilung kommen. Die Erfahrung hat ferner ebenso sicher festgestellt, daß in einer gewissen Kategorie von Fällen mit verzögerter Resorption des Exsudats durch Ablassen desselben, analog wie bei der Pleuritis, in einer anderen mit abgekapselten, verkästen Massen durch Beseitigung derselben, demnach durch den operativen Eingriff ein die Heilung beschleunigender Einfluß ausgeübt werde. Man wird daher, wie so vielfach in der Medizin, gut tun, nicht schablonenhaft vorzugehen, sondern die richtigen Fälle auszuwählen. Die früher oft betonten Gefahren treten heute ganz zurück, indem sowohl Infektion, als auch die Erzeugung von Kotfisteln, die früher noch eine Rolle spielte (Körte), vollkommen vermieden werden können. Bei richtiger Wahl der Kategorie der Fälle und des geeigneten Zeitpunktes, wenn die virulenten Prozesse ihren Höhepunkt bereits überschritten haben, wirkt die Operation im allgemeinen günstig. Sie bewirkt Entlastung, befördert die Zirkulation, entfernt toxische Stoffe und begünstigt die Resorption. Ganz besonders wird dieselbe jedoch indiziert sein bei großen freien Ergüssen mit stagnierendem Exsudate - hier soll sie auch bei mäßigem Fieber zur Ausführung gelangen (Friedländer, Pagenstecher) - und in den Fällen, welche eine ausgesprochen tuberkulöse Veränderung der Tuben aufweisen, durch deren Mitentfernung ev. auch der Ausgangspunkt beseitigt wird.

Es wird heute (entsprechend dem Vorschlage Bouillys) als allgemein geboten erachtet, daß nach Eröffnung der Bauchhöhle bei Bauchfelltuberkulose die Tuben und der Wurmfortsatz zu untersuchen und. wenn erkrankt befunden, zu entfernen seien. Dies gilt natürlich besonders für jene Fälle, bei welchen diese Organabschnitte direkt den Ausgangspunkt der Affektion darstellen. Den Beweis für die Richtigkeit dieser Indikation liefern viele bekannt gewordene Beobachtungen (Terillon).

Manchmal haben wiederholte Eingriffe endlich Heilung gebracht (Galvani d'Urso).

Dem Vorschlage Löhleins und Condamins, an Stelle der gewöhnlichen Eröffnung der Bauchhöhle die Kolpokoeliotomia posterior vorzunehmen, können wir uns nicht ohne weiteres anschließen, schon aus dem vorher angeführten Grunde, wenn wir auch die von Baumgart angeführten Vorzüge dieser Methode (geringerer Shok, verminderte Infektionsgefahr, kürzeres Krankenlager) bis zu einem gewissen Grade anerkennen und Versuche mit derselben für bestimmte Fälle (z.B. sehr herabgekommene Kranke) empfehlen müssen.

Nach der ausgeführten, möglichst kurzen Inzision die Drainage der Bauchhöhle anzuwenden (Mikulicz-Firchau), hat man heute gänzlich aufgegeben.

Noch nicht vollkommen klar sind wir heute darüber orientiert, welches das wirksame Prinzip beim Ausheilungsmodus nach der Inzision sei. Viele Untersucher haben sich mit den histologischen Veränderungen der tuberkulösen Herde nach ausgeführter Inzision beschäftigt, sowohl in einzelnen Fällen beim Menschen als auch bei auf experimentellem Wege erzeugter Bauchfelltuberkulose des Tieres. Bei den serösen Formen scheinen hierbei mehrere Momente in Betracht zu kommen, so vor allem die rasche Entleerung des Exsudates durch den Bauchschnitt, wodurch Trockenlegung, Entlastung der komprimierten Gefäße, dadurch stärkere Fluxion (Hildebrand) und bessere Resorption erzielt wird (Vierordt u. a.), ferner Phagocytose und eine Art fibröser Umbildung der Tuberkelelemente (Einkapselung durch neugebildete Bindegewebsprodukte, Bumm , H.W. Freund, d'Urso, Baciochi). Dieser letztere Modus der Ausheilung kommt bei den klinisch günstigen Formen (mäßige Aussaat von Knötchen, typische, nicht leukocytenreiche Serosatuberkel, fibröse Peripherie, Borchgrevinck) zweifellos auch spontan recht oft vor. Nur über die genaueren Details dieser Umbildung besteht keine Einigkeit in der Anschauung der Autoren. Kahlden faßt z.B. die fibröse Umbildung als einen sekundären Prozeß, als ein Zeichen bereits fortschreitender Ausheilung auf. Vielfach begegnet man bei Tuberkulose reichlicher Bindegewebswucherung, ohne daß ein Stillstand Platz greift. Gatti führt die Heilung auf eine langsam sich vollziehende Degeneration der epitheloiden Zellen zurück. Neuerdings wird der Wirkung von Antitoxinen bezw. Alexinen Bedeutung zugeschrieben (Buchner).

Die Wirkungen der angewendeten Antiseptika, des Tageslichtes (Lauenstein) und der atmosphärischen Luft (Lufteinblasen, Mosetig. Nolen) wurden als Heilfaktoren herangezogen, spielen jedoch gewiß keine wesentliche Rolle. Die Heilung durch Bildung von Adhäsionen, also Ueberführung in die trockene, adhäsive Form (König, Jaffi, Philips, Espenschied u. a.) ist auf Grund von wiederholt ausgeführter Wiedereröffnung der Bauchhöhle, welche die vollständige Restitutio ad integrum ohne Adhäsionsbildung nachweisen ließ, widerlegt worden (Jordan). Gegen das Moment der Entlastung wird von mancher Seite die Ergebnislosigkeit der Punktion angeführt.

Gar nichts weiß man über den Erfolg der Operation bei der trockenen und eiterigen Form, obgleich ein solcher zweifelsohne beobachtet worden ist (Gluck, H.W. Freund). Merkwürdig ist die Tatsache, daß nach Ausheilung der Bauchfelltuberkulose auch an anderen affizierten Organsystemen eine Heilungstendenz sich geltend macht (Vierordt. Merkel, Israel).



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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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