Drainage
Eine Frage von prinzipieller Bedeutung ist es, ob und in welchen Fällen und wie man nach der Laparotomie drainieren soll.
Darüber herrscht Einstimmigkeit, daß in den gewöhnlichen Fällen, in welchen trocken operiert werden konnte, eine Drainagc überflüssig und schon wegen der Umständlichkeit, der Heilungsverzögerung zu vermeiden ist. Unter Umständen aber ist die Drainage notwendig; ja es hängt dann von ihrer Anwendung oder Unterlassung einzig und allein ab, ob der Ausgang der Operation Genesung oder Tod ist.
Die CHASSEIGNACsche Erfindung der Drainage von Wunden und verwundeten Körperhöhlen stellte eine der größten Epochen in der Chirurgie dar. In einer Zeit, in welcher die den Wunden gefährlichen Keime, weil nicht gekannt, von diesen nicht ferngehalten werden konnten, neigten alle Wunden, auch die zu Heilzwecken angelegten, zur Eiterung. Auch diejenige Wundsekretion, welche unabhängig von Keimwirkung eintrat, nachgesickertes Blut und lymphoide Flüssigkeit konnte nicht keimfrei bleiben, sie diente den bei der Operation miteingeführten Mikroben zum Nährboden. Es bedeutete einen enormen Fortschritt, daß die Wundsekrete abgeleitet werden konnten, nicht im Organismus zu verbleiben brauchten und hier nicht weitere Vermehrung der infizierenden Keime, Störungen in der Wundheilung, Infektion des Gesamtorganismus veranlassen mußten. Zwischen Chasseignacs genialer Erfindung und heute liegt der größte Fortschritt, welcher bisher auf dem Gebiete der Medizin gemacht worden ist, die Entdeckung der Spaltpilze, ihrer Bedeutung für die Wunden und die Erfindung von Maßnahmen, ihre Gegenwart und Wirkung von den Operationswunden möglichst auszuschließen.
Eine Drainage im Sinne der CHASSEIGNACschen ist heutzutage insoweit nicht mehr nötig, als wir mit der Notwendigkeit, daß eine Wunde eitert, nicht mehr zu rechnen brauchen. Ein völliges Fernhalten von Keimen jedoch ist auch heutigentages bei unseren Operationen noch nicht möglich; wir operieren nicht absolut keimfrei, sondern nur keimarm.
In diesem Punkte verweise ich auf die Ausführungen im vorhergehenden Kapitel. Hier sei nur über das Technische der eventuell anzuwendenden Drainage der Bauchhöhle das Notwendigste gesagt.
Während früher Röhren aus Gummi, Glas (Hegar, Sänger, ich) und anderen Materialien verwendet wurden, so wird die Drainage jetzt vorwiegend mittels vioform-imprägnierter Gaze, Itrolgaze, oder steriler Gaze ausgeführt. Und zwar eignet sich für die gynäkologische Laparotomie am besten die von v. Mikulicz angegebene, von mir, wenn ich überhaupt drainiere, fast ausschließlich angewendete Methode. Man nimmt ein Stück Vioformgaze von der Größe eines Taschentuches, näht genau in der Mitte einen langen Faden von Kumolhanf fest, faßt es an dieser Stelle mit einer langen krummen Kornzange und läßt es über letztere zurückfallen. Dieses so zu einem Beutel formierte Gazestück führt man bis auf die tiefste Stelle des Douglasschen Raumes, stopft je nach Bedürfnis locker oder fest, einen kurzen oder langen Streifen von Vioformgaze hinein und leitet sein oberes freies Ende ebenso wie selbstverständlich den offenen Teil des Sackes aus dem offen bleibenden unteren Winkel der Bauchwunde heraus; darüber Occlusivverband.
Diese Form der Drainage kann einem mehrfachen Zwecke dienen. Einmal kann sie komprimieren und so hämostyptisch als Tampon wirken, andererseits kann sie eventuell sich bildende Wundsekrete aufsaugen. Endlich fixiert die Gaze durch ihre Rauhheit die Eingeweide, Darmpartien, Netz, mit welchen sie in Berührung tritt, regt weiter in der Umgebung eine lebhafte reaktive Entzündung und Verklebung der umgebenden Intestina und Bauchorgane an und führt so zu einem schnellen Abschluß des von ihr eingenommenen Raumes gegenüber der übrigen Bauchhöhle. So unterscheidet sich die Gazedrainage ganz wesentlich von der Röhrendrainage, ist in ihrer Leistung und Wirkung etwas ganz anderes als diese.
In erstgedachter Absicht ist die Drainage — in diesem Falle besser Tamponade genannt — anzuwenden, wenn es nach der Operation nicht gelang, weder durch Umstechung, noch durch Abklemmen, noch durch Unterbinden die Wunden absolut blutsicher zu gestalten. In diesem Falle lege ich einen MIKULICZ-Tampon gern nur auf 24 Stunden ein, entferne ihn und schließe die Bauchwunde definitiv.
Betonen muß ich, daß diese Methode der Blutstillung nur einen Notbehelf darstellen darf. Im Prinzip soll man sich darauf kaprizieren, jede, auch die kleinste Blutung durch Unterbindung oder Naht zu schließen; es kommt nicht darauf an, ob eine Operation ein paar Minuten länger dauert. Nichts garantiert mit gleicher Sicherheit einen glatten, ungestörten Heilungsverlauf, als ein exakter Nahtverschluß vorher absolut trocken gelegter Wunden. Dies gilt für die Wunden im Peritonealraum ganz besonders.
 Fig.353. Dicker Glastubus zur Abdominaldrainage nach Küstner. Derartige Glasdrains sind in Mustern von verschiedener Länge und Dicke vorhanden.
 Fig.354. Arterienklemme nach Köberle. 2/3 nat. Gr.
Viel schwieriger ist die Indikationsstellung für die Drainage für diejenigen Fälle zu formulieren, in welchen man durch sie die übrige Bauchhöhle vor einer Infektion schützen, diese auf die nächste Umgebung des Tampons isolieren will. Wir wissen, daß das
 Fig.355. Dechampssche Nadel zur Durchführung des Fadens durch das Gewebe (Ligg. lata) zwecks Massenunterbindung.
Peritoneum in hohem Maße die Fähigkeit besitzt, eingebrachte Keime zu vernichten, unschädlich zu machen. Das geschieht mit Keimen geringer Virulenz, zumal wenn sie günstige Bedingungen für Vermehrung, also reichliches Wundsekret, Blut nicht vorfinden, z. B. mit Keimen, welche gelegentlich aus Adnextumoren auf das Operationsterrain ausgestreut werden, mit großer Sicherheit. In anderen Fällen, bei Streptokokken oder Staphylokokken aus frischer Salpingitis, bei denen, welche gelegentlich Uterushöhlencarcinome bewohnen, ist es nicht der Fall. Es gehört eine große Erfahrung, eine auf diese gegründete, sehr exakte Würdigung des bei einer Operation fließenden und sofort bakterioskopisch zu untersuchenden Eiters dazu, die Indikation zu stellen, ob eine dauernde Isolierung des Operationsterrains durch MIKULiCZ-Tamponade zweckmäßig ist, oder ob man auf sie im Vertrauen auf die keimtötende Kraft des Peritoneums verzichten kann. Und auch eine große Erfahrung von vielbeschäftigten Operateuren, welche in gewissen Fällen drainieren, zu welchen ich selbst gehöre, und solchen, welche prinzipiell jede Drainage verwerfen, hat bis zum heutigen Tage noch nicht zu einer Klärung auf diesem schwierigen Gebiete führen können.
 {{Fig.356. Skalpelle mit Bleistiftstiel, wie sie vom Verf. gebraucht werden.
Einen Keimimport von den Händen und den Bauchdecken aus brauchen wir, die wir prinzipiell mit Gummihandschuhen operieren, die wir prinzipiell die Bauchdecken der zu Operierenden mit sterilem Gummistoff während der Operation bekleiden oder mit Gaudanin bestreichen, nicht mehr zu fürchten. Die Keime, welche wir eventuell zu fürchten haben, sind ausschließlich solche, welche bei der Operation durch Eröffnen von Tubensäcken, von abgekapselten Abszessen, von geöffneten Darmpartien flott gemacht werden und mit welchen eventuell das Operationsgebiet in Berührung gebracht und, wenn die keimhaltige Flüssigkeitsmenge bedeutend war, geradezu überschwemmt wird.
Um in derartigen Fällen über eventuellen Keimgehalt während der Operation fließenden Eiters, über Menge, Art und sonstige Beschaffenheit der Keime sofort orientiert zu sein, lasse ich nach Schautas Vorgang früher gelegentlich, seit 13 Jahren stets schon während der Operation die erforderliche mikroskopische Untersuchung machen. Außer den Bakterien bedürfen bei derartiger Erhebung der Beachtung die übrigen Formbestandteile des Eiters, die Leukocyten, ob viele, ob wenige, ob frisch, ob alt, ob überhaupt nicht mehr vorhanden, ob an ihrer Stelle nur noch Detritus.
Diese Erhebungen klären die Situation recht vollkommen. Enthält ein Eiter keine Bakterien und nur Detritus, so ist er alt und steril, ist ein harmloser Saft, bedarf keiner Beachtung.
Sind Bakterien vorhanden, so kommen die Qualität, die Menge und die daneben anzutreffenden Leukocytenformen in Betracht.
Beim Tubeneiter handelt es sich häufig um Gonokokken. Auch diese sind, wenn nach korrekten Prinzipien operiert wurde, nur in geringer Zahl anzutreffen. Auch in diesem Falle kann der Eiter als ungefährlich für das Peritoneum erachtet werden.
Anders liegt die Sache, wenn Staphylokokken, Diplo-, Streptokokken und Colibakterien gefunden werden. Ist ihre Menge unbedeutend, finden sich wenig oder keine Leukocyten im Eiter, nur Gewebsschollen und Detritus, so ist der Eiter sicher nicht mehr sehr gefährlich. Ist aber die Menge derartiger Mikroben groß, sind die Leukocyten frisch und reichlich, dann fürchte ich den Eiter. Dann schließe ich nicht gern das Peritoneum, sondern drainiere nach v. Mikulicz. Müssen wir doch bedenken, daß wir über die Virulenz der gefundenen Mikroben durch das Mikroskop nicht unterrichtet werden, daß Virulenz kein absoluter Begriff, sondern abhängig ist von der Widerstandsfähigkeit der Operierten. Um dieser Unsicherheit willen lege ich den Gazedrain als Sicherheitsventil ein.
 Fig. 357. Shöpflöffel zum Ausschöpfen von Flüssigkeit aus dem Abdomen nach KÜSTNER 1/3 nat. Gr.
Weiter ist es mitunter zweckmäßig, durch Tamponade bezw. MIKULICZ-Drainage das Operationsterrain zu isolieren, wenn bei der Operation penetrieren de Verletzungen von Hohlorganen , des Intestinum, der Blase, des Ureters zustande gekommen sind. Sind solche Wunden fetzig und zerrissen, sind sie infiltriert und mikrobendurchsetzt, wie das meist der Fall ist. wo vorher eine Darmpartie mit einer Pyosalpinx kommunizierte, so ist selbst eine sehr exakte Naht doch nicht absolut verläßlich. Da nun ein eventuell später erfolgender Durchbruch mit Entleerung von Kot oder Urin in die ungeschützte Bauchhöhle fast gleichbedeutend mit Exitus ist, so tamponiert man in solchen Fällen besser, erzielt so eine feste Verwachsung und einen Kanal, durch welchen der eventuelle Durchbruch nach außen erfolgen kann. War ein sicherer Nahtverschluß, in gesundes Gewebe gelegt, möglich, dann ist die Drainage überflüssig und deshalb besser zu unterlassen. Dann schließt man auch über solchen Wunden die Bauchhöhle.
Hat man die Laparotomie wegen einer septischen Peritonitis gemacht, so ist es eine Selbstverständlichkeit, daß man nicht schließt, sondern ebenfalls durch Drainrohre oder Gaze die Peritonealhöhle offen erhält. Eventuell fügt man zu dem Medianschnitt noch seitliche, ebenso zu behandelnde Flankenschnitte.
So viel läßt sich heute schon sagen: Prinzipiell jede Tampondrainage des Abdomens zu verwerfen, ist grundfalsch. Ebenfalls ist die Ansicht falsch, daß die Drainage häufig Sekundärinfektion veranlaßt. Das tut die MIKULICZ-Drainage unter einem gut liegenden Wickelverbande nicht, sicher dann nicht, wenn die Anlegung des Verbandes und des Tampons technisch richtig war.
Man wende die Tampondrainage lieber einmal zu häufig, als zu selten an. Nach 8 Tagen wird der Verband abgenommen und der Tampon entfernt. Da um diese Zeit bereits im Bereiche der ganzen Höhle
Granulationen aufgeschossen sind, so haftet er ziemlich fest, und gewaltsames Entfernen tut weh und macht Blutung. Deshalb durchfeuchte man den Tampon ; man gießt Wasserstoffsuperoxyd reichlich auf ihn auf, zieht erst den Gazestreifen und dann den Sack heraus.
Jetzt kommt es darauf an, die drainierte abgekapselte Höhle möglichst bald zum Verschluß zu bringen. Dazu leistet ausgezeichnete Dienste Eduard Müllers Leukofermantin. Dieses Serum hat geradezu einen Umschwung in der Drainagebehandlung gezeitigt. Folgende biologische Erwägung liegt der Konstruktion dieses Mittels zugrunde.
Bei jeder mit Eiterung einhergehenden Entzündung überschwemmen die gelapptkernigen Leukocyten das Entzündungsgebiet und bringen ein proteolytisches Ferment mit sich, welches das Gewebseiweiß abbaut und das Gewebe zur Einschmelzung bringt. Einen Antikörper gegen dieses Ferment enthalten die Transsudate der serösen Häute. Das Leukofermantin ist ein Pferdeblutserum von gleicher Wertigkeit, welches in eiternde Wunden eingebracht in der Lage ist, den Körper in seiner Abwehrreaktion gegen das Uebermaß der Leukocytenwirkung zu unterstützen.
 Fig.358. Spitze Schere für Operationen in der Tiefe. 2/3 nat. Gr.
Die Eiterhöhle wird reichlich mit Leukofermantin getränkt, eventuell ein durchtränkter Tampon eingeführt. Danach hört meist sehr schnell die abundante Eitersekretion auf, die Wunde beginnt gut und kräftig zu granulieren, die Ausheilung schreitet schnell vorwärts. Die Erfolge an meiner Klinik bestätigen aufs glänzendste diese Methode. Unter dieser Behandlung sieht man gelegentlich schon nach 8—10 Tagen eine umfängliche Tamponhöhle sich schließen.
War tamponiert, um die Blutung zu stillen, so sagte ich schon, daß ich nach 24 Stunden den Tampon gelegentlich entferne und schließe. In allen anderen Fällen läßt man den Tampon 6—8 Tage lang liegen, ersetzt ihn dann bei dem jetzt zum ersten Male vorzunehmenden Verbandwechsel durch einen weniger voluminösen oder nur durch locker eingeführte Gaze und so fort, bis sich der Kanal sekundär durch Granulationen schließt. Einen definitiven Verschluß des Abdomens durch Naht vorzunehmen, nachdem der Tampon länger als 24 Stunden gelegen hat, empfehle ich nicht, halte ich für einen Fehler.
Für diejenigen Fälle, in welchen man im Becken umfängliche Höhlen wunden gesetzt hat, welche mit Sicherheit noch mehr weniger stark sezernieren — also bei der Ausschälung umfänglicher intraligamentärer Tumoren - eignet sich gelegentlich die Drainage nach der Scheide zu. Dann schließt man nach der Bauchhöhle zu das Peritoneum über der Höhlenwunde und über dem von hier aus in die Scheide geleiteten Gazestreifen.
 Fig.359. Sehr bedeutende Bauchhernie in einer Laparotomienarbe. Frau K. H., 1892 in der Frauenklinik Breslau kastriert. Ein Jahr nach der Operation Beginn der Bauchhernienbildung. Am 8. Juni 1896 (K.-J. N. 235) die Herme mit definitivem Erfolg operiert.
Für die Drainage gilt folgender Erfahrungssatz: Je größer die Uebung eines Operateurs wird, je sicherer er die Technik, insbesondere die Nahtversorgimg der Wunden, beherrscht, je exakter die Blutstillung ist, je peinlicher und besonnener die Anwendung aseptischer Schutzmaßnahmen in seiner Hand wird, um so seltener wird eine Drainage nötig. Das gilt für die Operationen, deren Verlauf sich aseptisch gestalten ließ. Konnten aber vom Operationsterrain virulente Keime nicht ferngehalten werden, wie es x. B. bei der abdominalen Operation des Uteruscarcinoms der Fall ist, dann bedeutet die Drainage einen wirkungsvollen Schutz.
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