Narkose
Während eine Reihe von kleinen Operationen ohne Betäubung ausgeführt werden kann (Ausschabung, EMMETsche Tracheloplastik), bedürfen im allgemeinen alle Eingriffe, welche längere Zeit (über 5 Minuten) in Anspruch nehmen, bei welchen geschnitten und genäht wird, der Hilfe analysierender Maßnahmen.
Von örtlichen Mitteln habe ich bei kleinen Operationen an der Vulva und in der Vagina C o c a i n bepinselungen und subkutane Cocaininjektionen (10 Proz.) früher versucht. Die Wirkung ist mitunter ausgezeichnet, läßt jedoch in nicht wenigen Fällen völlig im Stich.
Die SCHLEICHsche Infiltrationsanästhesie habe ich besonders bei kurzdauernden Laparotomien häufiger angewandt. Man spritzt folgende Flüssigkeitsmenge in das subkutane Gewebe der Bauchhaut da ein, wo der Schnitt angelegt werden soll (Cocain. muriat. 0,2, Morph. muriat. 0,05, Natr. chlorati 0,4, Aq. dest. 200,0), verreibt die entstandene Beule und inzidiert alsdann. Nicht selten war die Wirkung unzureichend und mußte zur Betäubungsnarkose umgesattelt werden.
Die Majorität der Operateure glaubt für alle größeren Eingriffe, besonders Laparotomien, der Inhalationsnarkose nicht entraten zu können. Für die Laparotomie kommt nicht nur die analgesierende, sondern auch die muskellähmende Wirkung zu statten.
Es handelt sich um Chloroform oder um Aether. In der Konkurrenz beider Mittel hat das Chloroform lange Zeit den Sieg davongetragen. Nur bei Herzfehlern erschien es vorteilhaft, es durch Aether zu ersetzen, obwohl der Geübte und Aufmerksame auch dabei chloroformieren kann.
Die wesentlichen Erscheinungen, welche durch die Einatmung von Chloroform hervorgerufen werden, sind auf folgendem CZEMPINschen Schema aufgezeichnet, welches ich etwas verändert wiedergebe:
Czempins Narkosenschema (modifiziert).
Das heißt, zunächst tritt Bewußtlosigkeit ein, alsdann folgt ein Exzitationsstadium mit Erbrechen und Toben, bei Alkoholisten ganz besonders lebhaft. Um diese Zeit folgt das Stadium der weiten Pupille, in welchem sowohl der Cornealreflex als der Pupillarreflex erhalten ist. Darauf folgt das Stadium der tiefen Narkose bei enger Pupille, aufgehobenem Corneal- und Pupillarreflex; das ist das Stadium, bis auf welches zu jeder Operation (auch zur Untersuchung, vgl. Kapitel XXVII) die Narkose gebracht, auf welchem sie erhalten werden muß. Wird jetzt mehr Chloroform verabreicht, als dazu nötig ist, dann folgt das Stadium der weiten Pupille bei aufgehobenem Pupillarreflex. Wird auch dieses gefahrdrohende Symptom nicht beachtet oder übersehen, dann beginnt bald, mitunter überraschend plötzlich, die Atmung abnorm zu werden und schließlich still zu stehen. Das nächste Stadium ist das der Herzlähmung, der Puls fängt an unfühlbar zu werden, schließlich steht das Herz still.
 Fig.336. X in der Mitte der punktierten Linie, welche die höchsten Punkte der Cristae ilium verbindet, bezeichnet die Einstichstelle für die lumbale Anästhesie. (Nach Kocher, Chirurgische Operationslehre.)
Das ist der Decursus einer zum Tode verlaufenden Narkose. Die Aufgabe des Narkotisierenden ist es, die Narkose auf dem zwischen den zwei dicken Linien charakterisierten Stadium, der Toleranzbreite, zu erhalten. Das geschieht folgendermaßen :
Durch Aufträufeln von wenigen Tropfen Chloroform auf die Maske wird diese mäßig befeuchtet und vor die Nase und den Mund der Kranken gehalten. Dann wird durch sukzessives Weiteraufträufeln das Stadium der Pupillenweite, dann das der -enge erreicht und dann wird nur weiter so wenig, daß nicht wieder das Stadium der Pupillenweite mit Reaktion, nicht aber so viel aufgeträufelt, daß das Stadium der Pupillenweite ohne Reaktion auftritt. Dabei beobachtet der Chloroformierende am Thorax und Abdomen die Atmung und kontrolliert gelegentlich an der Carotis die Herztätigkeit, von welcher er sich vorher ein Bild verschafft hat. Hat die Kranke erbrochen, so wird der Kopf beiseite gedreht, event. mittels Stieltupfers der Mageninhalt aus dem Schlundkopf ausgefischt. Sinkt die Zunge nach hinten, so wird entweder der Unterkiefer subluxiert, oder die Zunge mit einer Zungenzange hervorgezogen. Die Befolgung weiterer Indikationen in gefährlichen Stadien der Narkose ist auf dem Schema angegeben.
Die Symptome der Aethernarkose sind sehr ähnlich denen der Chloroformnarkose. Das Eintreten der Betäubung erfolgt langsamer; störend und nachteilig sind mitunter die lebhafte Speichelsekretion und die Feuergefährlichkeit. Bei schweren Lungenaffektionen ist die Aethernarkose kontraindiziert. Zur Aethernarkose benutzte man vielfach eine große, das ganze Gesicht deckende, nach außen durch Gummizeug gedichtete Maske. Sehr zweckmäßig erwies sich die WANSCHERsche Schüttelmaske, ein Gummisack, welcher den Aether enthält, welcher durch Schlauch mit einer dichten Maske verbunden ist, und welcher durch gelegentliches Schütteln die Aetherdämpfe durch den Schlauch unter die Maske treten läßt. Dieser Apparat bedeutet einen beträchtlichen Schutz gegen die Feuergefährlichkeit des Aethers.
Ich wende seit einer beträchtlichen Reihe von Jahren vorwiegend oder fast ausschließlich die Aethernarkose an. Und zwar lasse ich mit gewöhnlichen Gazemasken narkotisieren, von welchen der Narkotiseur gewöhnlich 2—3 zur Hand hat, und abwechselnd verwendet. Und zwar bin ich zum Aether übergegangen einmal, weil plötzliche unberechenbare Todesfälle, wie alle großen Statistiken ergeben haben, bei Aether viel seltener vorkommen, als bei Chloroform, besonders aber deshalb, weil der Aether weniger nachteilig auf die Nieren wirkt. Der unliebsame Einfluß des Chloroforms auf diese Organe, die Erzeugung schwerer, mitunter tödlicher Nephritis kann gelegentlich bei sehr heruntergekommenen Individuen, bei Uteruscarcinomkranken, welche zur Operation einer langen Narkose bedürfen, zur Beobachtung kommen. Deshalb hauptsächlich ging ich zum Aether über.
Nicht wegzuleugnen ist, daß nach Aethernarkosen häufiger broncho-pneumonische Prozesse auftreten als nach Chloroform. Sie sind der Nachteil der Aethernarkosen. Sie wiegen aber nicht so schwer als die gekennzeichneten Nachteile des Chloroforms. Auch darf man nicht alle pneumonischen Prozesse, welche nach Aethernarkose beobachtet werden, dem Aether zur Last legen. Kommen doch bei Abdominaloperationen auch nach Lumbaianästhesie pneumonische Prozesse vor (V. Mikulicz, Gottstein). Man sorge unter allen Umständen dafür, daß die Kranken auf gewärmtem Tische liegen; ist kein heizbarer Operationstisch da, so lege man sie auf ein großes Gummikissen, welches mit warmem Wasser gefüllt ist. Ferner muß die Zimmerluft gleichmäßig warm (30—37 ° Celsius) und die Kranke allenthalben bis auf das Operationsfeld mit warmen sterilen Leinentüchern bedeckt sein. Auch muß die Waschung der Kranken vor der Operation mit warmem Wasser gemacht werden. Diese Vorsichtsmaßregeln sind, um postoperativen pneumonischen Prozessen vorzubeugen, streng zu beobachten.
1/4 Stunde vor Beginn der Inhalationsnarkose wird 0,01 Morphium subkutan injiziert. Während der Inhalation sorge man dafür, daß die Kranke, man nehme Chloroform oder Aether, neben den Dämpfen des Anästhetikums Luft atmet. Es sind Apparate konstruiert, welche dafür Gewähr leisten, daß von der Kranken nur Gemische von Chloroform- oder Aetherdämpfen mit Luft geatmet werden; einer der zweckmäßigsten ist der ROTH-DRÄGERsche, kompendiöser der an meiner Klinik angewandte SCHUBERTsche Apparat. So wird die Gefahr der Inhalationsnarkose erheblich herabgemindert. Zu demselben Zwecke leiten manche Chirurgen die Narkose durch Bromäthyl (Aufgießen von 20 g auf eine Maske) ein und führen die Narkose mit Aether fort. Unter allen Umständen ist die Aethernarkose die Normalnarkose. Chloroform ist mir für die den Aether kontraindixierenden Ausnahmefälle zu reservieren.
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