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III. ABSCHNITT.
Die Krankheiten des Uterus.Kapitel XIII.
Die desmoiden Geschwülste des Uterus.
Von Albert Döderlein.
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Vaginale Operation der Myome.
Vaginale Methoden. Am einfachsten gestaltet sich die vaginale Entfernung der Uterusmyome, wenn diese ganz oder aber teilweise in die Scheide geboren sind, fibromatöse Polypen, oder in der Portio gelegen, von unten her leicht zugänglich sind; der spontane Ausstoßungsprozeß hat hier so viel vorgearbeitet, daß man auch bei größeren Tumoren oft nichts weiter nötig hat, als mit einem Scherenschlag den ausgezogenen Stiel zu durchtrennen. Ist dieser dünn, so braucht er nicht einmal unterbunden zu werden, gewöhnlich blutet es gar nicht, jedenfalls ist die Blutung leicht durch Tamponade zu stillen. Bei dickeren Stielen ist es ratsam, nicht den Stiel ganz zu durchtrennen, sondern mit Messer oder Schere nur einen Einschnitt in ihn zu machen und mit dem Finger von diesem aus den Tumor auszuschälen. So einfach nun hier auch die Verhältnisse liegen mögen, so sorgfältig soll doch jeder Fall zuvor erwogen werden, insofern alte Inversionen des Uterus mit polypösen Fibroiden verwechselt werden können. Nach dem Abtragen der vermeintlichen Geschwulst wird dann der unglückliche Operateur gewahr, den Uterus ohne jede Kautele gegen Blutstillung abgeschnitten zu haben. Auch partielle Inversionen sind bei submukösen, sich stielenden Fibroiden zu berücksichtigen, will man nicht durch breite Durchlochung des Uterus unwillkommenen Nebenverletzungen ausgesetzt sein.
Befindet sich der Tumor noch innerhalb der Uterushöhle bei vielleicht für den Finger eben durchgängigem Muttermund, dann ist der Operateur sofort vor eine viel schwierigere Aufgabe gestellt und er wird erwägen, ob er die endouterine Enukleation des Fibroids oder die vaginale Totalexstirpation des Uterus vorziehen will.
Wenn der zu enukleierende Tumor nicht klein und von der Cervix aus für Finger und Instrumente nicht sehr gut zugänglich ist, so dürfte diesem Arbeiten im Blinden eine ausgiebige Spaltung der Cervix, unter Umständen sogar auch des Corpus uteri je nach dem Sitz des Fibroids in der vorderen oder hinteren Wandung vorzuziehen sein. Ob der so verletzte Uterus wieder zusammengenäht und somit erhalten werden soll, hängt wohl in erster Linie davon ab, welchen Wert er künftighin für seine Besitzerin haben kann. Schließlich erscheint nicht selten dessen totale Entfernung technisch und prognostisch günstiger, besonders dann, wenn der Tumor bereits in Zersetzung übergegangen ist.
Dem Auskernen der Fibroide kommt der günstige Umstand zu gute, daß der Tumor die Kapsel nach Spaltung leicht verläßt, wenn man die Geschwulst mit Zange oder korkzieherartigem Instrument fest anzieht. Grundsatz muß hierbei also sein, stets genau innerhalb der Myomkapsel zu arbeiten, wodurch man sich die Operation nicht nur sehr erleichtert, sondern sich auch am besten vor Nebenverletzungen schützt.
Die Sequestrierung des Myoms durch einfache Einschnitte in dessen Kapsel vom Endometrium aus anzuregen, ist heute ein nicht mehr zu rechtfertigender Eingriff, der dem Zufall, und zwar dem recht verhängnisvollen des Verjauchens des Tumors, viel zu viel Spiel läßt.
Die vaginale Totalexstirpation des myomatösen Uterus ist diejenige Operation, welche durch die Fortschritte der Technik am meisten gewonnen hat, gelingt es doch bei entsprechender Uebung, Tumoren und Uteri von mehr als Kindskopfgröße auf diesem Wege zu entfernen. Ganz bestimmte Grenzen für diese Operationsart der Myome lassen sich nicht geben.
 Fig. 190. Krallenzangen nach DOYEN.
Die richtige Auswahl der geeigneten Fälle ist erst nach einiger Erfahrung möglich; je nach dem Temperament der Operateure wird der eine anfänglich zu weit gehen, indem er, veranlaßt durch Erzählungen und Berichte, und im Bestreben, es diesen gleich zu tun, zu große Geschwülste vaginal angreift, andere dagegen schon lange vor der Grenze des noch vaginal Möglichen Halt machen. Daß es für die Kranken ein Vorteil ist, wenn man vaginal die Operation durchführen kann, also nicht zur Eröffnung der Bauchhöhle durch die Laparotomie genötigt wird, darüber sind wohl alle erfahrenen Operateure einig, ebenso aber auch andererseits darüber, daß man ein gewisses Maß von Schwierigkeiten nicht ertrotzen soll, weil sonst die Gefahr dieses Eingriffes die etwaigen Nachteile der Laparotomie weit überwiegt.
Entscheidend für die Wahl des Operationsweges, ob vaginal oder ventral, ist
1) die Größe der Tumors oder Uterus,
2) die Weite und Dehnbarkeit der Scheide.
Im allgemeinen schätzt man Tumoren und Uteri von der Größe, daß sie nicht mehr in das kleine Becken hineingedrückt werden, als nicht mehr zum Morcellement und zu der Exstirpation per vaginam geeignet. Die Schwierigkeiten können aber schon bei weit geringerer Größe zu groß werden, wenn die Scheide, namentlich das Scheidengewölbe, so eng und rigide ist, daß die Zugängigkeit zur Portio zu sehr leidet. Bei Frauen, die nie geboren haben, mit enger, schwer dehnbarer Scheide, wird man bald vom Versuch, per vaginam vorzugehen, abstehen. Da man die per vaginam begonnene Operation in jedem Augenblick abbrechen und per laparotomiam fortsetzen kann, wobei man noch den Vorteil eintauscht, daß man der abdominellen Operation durch den vaginalen Beginn mehr oder weniger vorgearbeitet hat, so kann man getrost im Zweifelsfalle "von unten" beginnen.
Der Operationsgang für die vaginale Totalexstirpation myomatöser Uteri mit Morcellement ist folgender:
Umschneiden der Portio vaginalis unter starkem Tiefziehen mittels eingesetzter Krallenzangen (Fig. 190).
Stumpfes Ablösen des Scheidengewölbes und der Blase, Eröffnen der Plica vesico-uterina und des DouGLASschen Raumes. Ist der vordere Umschlag des Peritoneums nicht leicht zu finden, so verzichtet man nach Hochschieben der Blase auf dessen Aufsuchen und schneidet den Uterus vom äußeren Muttermunde aus mit der Schere auf, so hoch, als man gelangen kann.
 Fig. 191. Bohrer zum Einsetzen und Tiefziehen der Myome.
Fig. 192. Messer zum Morcellement der Myome unter Ausschneiden des vom Bohrer gefaßten Gewebes nach SEGOND.
Durch Krallenzangen wird der Cervixkanal stark auseinandergeklappt, mit dem Finger die nunmehr leicht zugängliche Uterushöhle ausgetastet. Sich fühlbar machende Myome werden nun einzeln entfernt , kleinere einfach durch Ausschälen mit dem Finger, größere Knollen werden mit dem Korkzieher (Fig. 190) angebohrt. Mit dem hierzu sehr empfehlenswerten SEGONDschen Myommesser (Fig. 192) werden sodann cylinderförmige Stücke herausgeschnitten, wobei der Bohrer selbst für das konkav gebogene SEGONDSche Messer die Führung gibt.
Der Längsschnitt in den Uterus wird jeweilig verlängert, an ihm behält man mit vorsichtig einzusetzender Krallenzange die Führung, mit fortschreitender Verkleinerung läßt sich der Uterus mehr und mehr nach vorn umkippen, bis er endlich durch die vordere Oeffnung hervorkommt, Von diesem Augenblick an hat man gewonnenes Spiel. Der Uterus wird jetzt völlig halbiert, die beiden Hälften stark nach links und rechts gezogen, wodurch man einen freien Einblick in die Mitte der Beckenhöhle und von hier aus nach den Seiten, den ligameiitären Anheftungen des Uterus und seiner Anhänge gewinnt.
Seit längerer Zeit weiche ich von diesem typischen und allgemein üblichen Schema der vaginalen Uterusexstirpation ab, insofern ich nicht mit Zirkumzision und stumpfem Abpräparieren der Blase beginne, sondern vielmehr zuerst durch Längsschnitt in hintere Cervix- und Vaginalwand den Douglas eröffne und den Uterus unter Spaltung seiner hinteren Wand und eventueller Verkleinerung hinten herausziehe. Ist der Uterus ganz entwickelt, so wird auch seine vordere Wand median gespalten, wobei der anticervikale, retrovesikale Raum eröffnet wird. Jetzt gelingt, wenn es überhaupt nötig wird, das Hochschieben der Blase sehr viel leichter, so daß zuletzt der Uterus nur mehr an seinen beiderseitigen Ligamenten hängt, welche in genauem Verfolgen des LANDAUschen Prinzipes der "sekundären Blutstillung" zuletzt abgeklemmt oder abgebunden und abgetrennt werden. (Ausführlich mitgeteilt im Archiv für Gynäkologie, Bd. LXIII und in döderlein-krönig, Operative Gynäkologie.)
Zum Abklemmen der Ligamente benutze ich ein Klemmenmodell (Fig. 193) mit kurzem Maul und sicherem Verschluß. Bleiben die Klammern liegen, so wird Pat. durch Hintenüberkippen des Operationstisches in steile Beckenhochlagerung gebracht. Die Darmschlingen sinken tief zurück in die Abdominalhöhle, das ganze Becken und die Stümpfe sind mit Hilfe eines ein kleines Glühlämpchen tragenden Spekulums gut zu übersehen. Ein weiches Kissen aus vielfach zusammengelegter Jodoformgaze wird so in die Beckenhöhle gebracht, daß die Klammerspitzen gedeckt werden. Nach Herunterkippen des Operationstisches ruhen die Darmschlingen auf dem Jodoformgazekissen , das sie vor den Klamrnerspitzen und Vorfall in die Scheide schützt.
 Fig. 193. Dauerklemme zur Blutstillung nach PEAN.
Wenn es infolge der Dehnbarkeit der Ligamentstümpfe und Uebersichtlichkeit des Operationsgebietes gelingt, ersetze ich die Klammern durch Ligaturen, verschließe die Peritonealhöhle und Scheidenwunde vollkommen, welch letzteres Verfahren zweifellos das vollkommenere ist.
Die von DOYEN und TUFFIER inaugurierte "Angiothrypsie", wobei mittels großer, sehr starken Druck ausübender Klammern eine derartige Pression des Gewebes beabsichtigt wird, daß auch große Gefäße völlig verschlossen werden sollen, habe ich allein ohne Ligaturen nie versucht, halte dies auch trotz vielfacher Versuche für unerreichbar. Legt man in die Preßfurche Ligaturen, so hat man für diese den Vorteil, daß man komprimiertes und blutleeres Gewebe ligiert; trotzdem habe ich in 2 Fällen tödliche Nachblutungen erlebt, empfehle also größte Vorsicht bei diesem Verfahren und jedenfalls grundsätzlich nachträgliche Ligierung der Gefäße.
Die Nachbehandlung gestaltet sich am einfachsten in den Fällen, in denen Peritoneum und Scheidenwunde nach Ligierung der Stümpfe vollständig vernäht werden konnten. Puls und Temperatur sind genauestens zu kontrollieren, Darm- und Blasenfunktion zu überwachen und zu regeln. Zeigt sich in diesen keine Störung, dann erfreuen sich die Patienten ohne weitere Behandlung reaktionsloser Heilung und die größere Mühe der abgeschlossenen Operation kommt dem Verlauf zu gute. Hat man dagegen Klammern liegen lassen, so gestalten sich die ersten Tage nach der Operation für Arzt und Kranke wesentlich unruhiger. Nach 48 Stunden müssen die Klammern entfernt werden, ohne daß der noch liegende Jodoformgazetampon ausgezogen wird. Wenn nicht besondere Zwischenfälle, hohe Temperatur-Steigerung durch Sekretverhaltung oder etwa Darmkomplikationen intervenieren, wird innerhalb der nächsten 8 Tage sukzessive der fortlaufende Jodoformgazestreifen entfernt, indem täglich ein Stück vorgezogen und abgeschnitten wird. Der letzte Teil wird auf dem Operationstische in Steinschnittlage unter Sichtbarmachung mit Hilfe von Rinnenspekulis entfernt, weil der Darm so fest verklebt sein kann, daß er ohne besondere Vorsichtsmaßregeln mit vorgezogen werden könnte. In diesem Falle muß er sofort mittels steriler Tupfer zurückgeschoben werden. Die verbleibende Peritonealöffnung granuliert innerhalb der nächsten 14 Tage zu.
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Achtung!
Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker. |
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26. 4. 1829
Geburtsdatum des Chirurgen Christian A.T.B. Billroth, der sich mit den von ihm entwickelten Magenoperationen verewigte (Billroth-I- und -II-Operation). Außerdem entwickelte der operative Techniken zur Kehlkopfentfernung und transvaginalen Uterusentfernung (Hysterektomie). |
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