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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

III. ABSCHNITT.
Die Krankheiten des Uterus.

Kapitel XIII.
Die desmoiden Geschwülste des Uterus.
Von Albert Döderlein.

Seite: 9/9Zurück (Ventral)[ Myom/Fibrom | Sekundäre Veränderungen | Klinik | Diagnose | Behandlung | Operation | Vaginal | Ventral | Sarkom ]


II. Das Sarkom.


Die bösartigen Bindegewebsneubildungen des Uterus, die Sarkome, treten an Häufigkeit weit hinter den epithelialen Krebsen, dem Carcinom, zurück, derart, daß auf etwa 40 Uteruscarcinome 1 Uterussarkom berechnet wird; doch ist deren Vorkommen sicher ein häufigeres, als man bisher angenommen hat. Angesichts des makroskopisch nicht sehr charakteristischen Aussehens der Uterussarkome ist oftmals erst die genaue mikroskopische Untersuchung der Geschwulstmassen im stände, die wahre Natur des Tumors erkennen zu lassen. Mit der weiteren Verbreitung des mikroskopischen Studiums häuften sich einerseits die Fälle der Uterussarkome infolge der besseren anatomischen Erkenntnis, wie auch andererseits unser Wissen über die Struktur und die Histogenese der Uterussarkome wesentlich gefördert ist.

In erster Linie scheint für das Sarkom wie für das Carcmom eine Scheidung in Corpus- und Cervixsarkom wünschenswert, wobei die merkwürdige Tatsache zum Vorschein kommt, daß das Verhältnis des Corpussarkoms zu demjenigen der Cervix wie 8:l ist, während beim Carcinom der Halsteil des Uterus bei weitem häufiger als der Körper befallen wird.

Der Ausgangspunkt für die Sarimme ist immer das Bindegewebe, und zwar sowohl dasjenige der Schleimhaut wie auch dasjenige des Myometriums. Im letzteren Falle bildet sich nach allgemeiner Ansicht das Sarkom meist, wenn auch nicht immer, wie einzelne Autoren glauben, in präexistierenden Fibromyomen.

Unter diesen beiden Arten, dem Schleimhautsarkom und dem Wandungs- oder Fibrosarkom, rangiert das erstere 1,5 mal so oft als das letztere, ein Ausdruck dafür, daß die so sehr häufig vorkommenden Fibrome des Uterus im ganzen doch selten zu maligner, sarkomatöser Degenerationen neigen.

Die ätiologische Forschung hat beim Uterussarkom ebenso wie bei allen anderen Tumoren, insonderheit der Schwesterbildung, dem Carcinom, bisher völlig versagt. Die Anhänger der Infektionslehre, wonach Blastomyceten oder Plasmodien die Erreger des Krebses, des Carcinoms sowohl wie die des Sarkoms, wären, finden darin eine besondere Stütze, daß es nicht schwer gelingt, sarkomatöse Geschwülste bei Tieren experimentell zu erzeugen, sei es, daß Geschwulstpartikel oder angeblich aus solchen gezüchtete Pilze übertragen wurden. Es zeigt sich auch hier, daß die mikroskopische Natur der Sarkome keineswegs ein absolut scharfes, charakteristisches Gepräge trägt, so daß chronische Entzündungsschwülste die Deutung einer sarkomatösen Bildung zulassen. Sichere Beweise für die parasitäre Natur der Krebse sind zurzeit jedenfalls nicht erbracht.

Während beim Fibroid und Carcinom gewisse Beziehungen zur Fortpflanzungstätigkeit der Genitalien unverkennbar sind, insofern einerseits Geburt und Wochenbett durch die hinterlassenen Narben und Entzündungsprodukte die Entstehung des Carcinoms begünstigen können, während andererseits Untätigkeit der sterilen Geschlechtsorgane der Myomentwickelung Vorschub leistet, finden wir beim Sarkom keinerlei derartige Beziehungen. Eine gleiche Sonderstellung beansprucht das Sarkom bei der Einreihung in die verschiedenen Altersklassen, wobei die merkwürdige Tatsache in Erscheinung tritt, daß das Schleimhautsarkom besonders das jüngere Lebensalter bevorzugt, wiederum ganz entgegen dem Carcinom, während das Wandungssarkom eine den Fibroiden nahezu parallele Kurve (vgl. Fig. 188 u. 194) ergibt, auch hierin seine Zusammengehörigkeit dokumentierend.


Fig. 194. Graphische Darstellung der Frequenz des Uterussarkoms in den verschiedenen Altersstufen nach GESSNER (VEITs Handbuch der Gyn., Bd. III, p. 889 und 890).

Die in Fig. 194 beigegebene Alterskurve des Uterussarkoms erläutert diese Verhältnisse und zeigt, daß 7 Fälle von Schleimhautsarkom sogar Kinder bis zu 5 Jahren betreffen, während die jüngste Kranke mit Myosarkom, CHROBAKs Fall, 20 Jahre alt war.

Aus welchen Ursachen lange bestandene, gutartige Fibroide plötzlich der sarkomatösen Degeneration verfallen, ist nicht aufgeklärt; daß Ernährungsstörungen eine gewisse Rolle spielen, erscheint nicht ganz von der Hand zu weisen, wenn man berücksichtigt, daß MARTIN 6 Fälle von sarkomatöser Entartung der Myome nach lange Zeit fortgesetzter Ergotinkur beobachtete. Ich selbst habe unter 45 von meinem Vorgänger in Tübingen, v. SÄXINGER, kastrierten Myomkranken 3 mit nachträglicher sarkomatöser Degeneration zu sehen und operieren Gelegenheit gehabt.

Makroskopisch-anatomisch präsentiert sich das Schleimhautsarkom in zwei Formen, diffus und polypös, wobei das letztere durch die Neigung zu stark hypertrophierender Exkreszenz ausgezeichnet ist und an Häufigkeit des Vorkommens am Corpus uteri sowohl wie an der Cervix die erstere Art um mehr als das Doppelte übertrifft.

Größere sarkomatöse Polypen werden wie polypöse Corpusmyome infolge der durch sie ausgelösten "Wehentätigkeit" des Uterus durch die Cervix geboren und so spontan oder artifiziell eliminiert, ein Vorgang, der sich mehrfach wiederholen kann. In Verkennung der wahren Natur dieser Tumoren hat man diese als "recurrent fibroids" bezeichnet, ein Irrtum, der künftighin durch die genaue mikroskopische Untersuchung jedes Falles vermieden werden sollte.


Fig.195. Traubenförmiges Sarkom der Cervikalschleimhaut nach Rein (Arch. für Gynäkologie, Bd.XV).

Die Schleimhaut der Cervix produziert ihrem äußeren Aussehen nach ganz besonders geartete, nur der Cervix eigene Sarkome, "das traubenförmige Sarkom der Cervikalschleimhaut", welches aus dem Muttermunde hervorragend in der Scheide zu beträchtlichen, ganz das Aussehen der wohlbekannten "Traubenmolen" darbietenden Konvoluttumoren auswachsen kann.

Die Wandungssarkome sind dann als entartete Fibroide gekennzeichnet, wenn sie als knollige Einlagerungen in das Myometrium durch eine bindegewebige Kapsel von der Umgebung scharf abgegrenzt sind. Diffuse Wandungssarkome sind entweder sehr weit fortgeschrittene Fibrosarkome oder unmittelbar aus der Substanz des Myometriums hervorgegangene Sarkome. Unter den Fibrosarkomen, welche wie die Fibroide je nach ihrem Sitz als subserös, interstitiell und submukös geschieden werden, überwiegen die letzteren ganz außerordentlich.

Mikroskopisch unterscheidet sich das Uterussarkom in nichts von den an anderen Körperstellen vorkommenden Sarkomen. Auch hier sind bald die Rundzellen, bald die Spindelzellen vorwiegend, immer jedoch finden sich beide Zellformen, so daß eine reinliche Scheidung nach diesen mikroskopischen Charakteristicis nicht möglich ist. Bei den Schleimhautsarkomen überwiegen die Rundzellensarkome, während bei den Wandungssarkomen das Spindelzellensarkom etwa 4mal häufiger vorkommt. Wie sonst, finden sich auch hier Riesenzellen, im ganzen aber selten. Als mikroskopische Besonderheiten einzelner Fälle verdient angeführt zu werden eine Wucherung der Schleimhautdrüsen, "Adenosarkome", reichliche Gefäßentwickelung, und zwar entweder der Blutgefäße, "teleangiektatische oder Angiosarkome", oder der Lymphgefäße, "Lymphosarkome". Auch "Melanosarkörne" des Uterus sind beschrieben. Erweichungsherde in Sarkomen führten zu der Bezeichnung der "Cystosarkome".


Fig.196. Mikroskopisches Bild von Myosarkoma corporis uteri (Spindelzellensarkom).

Das Vorkommen von Carcinomsarkomen, Geschwülsten, welche sich gleichzeitig aus epithelialen und bindegewebigen Krebselementen aufbauen, ist nicht sichergestellt, ebensowenig wie die Behauptung, daß das Carcinorn der Portio regelmäßig oder auch nur häufig von Sarkom der Körperschleimhaut des Uterus begleitet ist, der Kritik standhalten konnte. Damit ist selbstverständlich nicht gesagt, daß nicht einmal an verschiedenen Stellen des Uterus zu gleicher Zeit Carcinom und Sarkom auftreten kann, ebenso wie auch sonstige Geschwülste der Genitalien, Myom und Carcinom, Kystom und Myom, Corpus- und Portiocarcinom, sich kombinieren können, ohne daß ein innerer Zusammenhang zwischen den verschiedenen Geschwulstarten gedacht werden muß.

Die Diagnose der Uterussarkome findet in vielen Fällen in Anamnese wie im Krankheitsverlaufe eine Reihe wichtiger Anhaltspunkte, welche Malignität der vorhandenen Tumoren wenigstens wahrscheinlich machen, wenn auch schließlich der endgültige Entscheid über die anatomische Natur der Geschwulst nur durch das Mikroskop erbracht werden kann. In anderen Fällen freilich kann die klinische Diagnose bis zur Unmöglichkeit erschwert sein, so daß erst bei etwaiger Operation oder sogar erst bei der anatomischen Untersuchung die Bösartigkeit der Tumoren erkannt wird.

In der Anamnese spielen die Blutungen aus den Genitalien die Hauptrolle, ja sie sind im senilen, postklimakterischen Alter geradezu pathognomonisch für die Bösartigkeit der Neubildung, so daß ihre Wiederkehr nach längerer Menopause aufs äußerste gefürchtet werden muß. Auch im kindlichen Alter, also vor der Pubertät, bedeuten Genitalblutungen Schlimmes, von den seltenen Fällen pueriler Menstruation abgesehen, und hier prävalieren die desmoiden Krebse. Gesellt sich zu den wirklichen Metrorrhagien ein dauernder, wässeriger bis blutig-seröser, kopiöser, vielleicht sogar fötider Ausfluß, so wird dadurch, nunmehr auch bei geschlechtsreifen Frauen, von vornherein die Wahrscheinlichkeitsdiagnose auf Krebs naheliegend. Differentielldiagnostisch kommt nur gangräneszierendes Fibrom oder abnorm lange Retention von in Fäulnis übergegangenen Eiresten in Frage. Ob epithelialer oder desmoider Krebs, entscheidet schließlich stets das Mikroskop; Sarkom wird dann schon wahrscheinlicher, wenn größere Tumoren vorhanden sind.

Der Untersuchungsbefund ergibt bei den Schleimhautsarkomen entweder schon in der Scheide, oder jedenfalls in utero bei der in verdächtigen Fällen niemals zu unterlassenden intrauterinen Digitaluntersuchung markig-weiche, leicht abbröckelnde Geschwulstmassen. Alles in der Hinsicht verdächtige, etwa gelegentlich bei Abrasionen zutage geförderte Gewebe, namentlich auch Schleimpolypen, sollten in jedem Falle sorgfältig und von Kundigen mikroskopisch untersucht werden. Die Wandungssarkome, Fibrosarkome sind, da dem touchierenden Finger nicht direkt zugänglich, wodurch das so wichtige Merkmal der Brüchigkeit entzogen ist, schwieriger zu erkennen. Die Differentialdiagnose zwischen Myom und Fibrosarkom kann geradezu unmöglich werden. Anhaltspunkte für sarkomatöse Degeneration vorhandener Myome geben hier: rasches, plötzliches Wachstum der Geschwülste, Auftreten von Ascites, Wiederkehr der bereits erloschenen Blutungen mit blutig-wässerigem Ausfluß, Krebskachexie, Auftreten früher nicht vorhanden gewesener Beschwerden, namentlich auch Dysurie. Wiederkehr fibromatöser Polypen, recurrent fibroids, ist wohl fast immer als Sarkomrezidiv aufzufassen.

Der Verlauf der Sarkome ist ihrer Natur als Krebs zufolge stets ein tödlicher.

Blutungen, Säfteverlust durch Ausfluß, Jauchung und Sepsis, oder Metastasen in lebenswichtigen Organen führen unaufhaltsam zum Tode, wenn nicht frühzeitig eine radikale Entfernung der Geschwulst Heilung bringt.

Die mittlere Krankheitsdauer beträgt etwa 2 Jahre, Wandungssarkome pflegen sich etwas günstiger zu verhalten und später erst zu metastasieren. Sie neigen weniger zum Zerfall, führen deshalb nicht so leicht wie die Schleimhautsarkome zu Gangrän und Sepsis und pflegen, wenn durch eine Kapsel von dem umliegenden Gewebe abgegrenzt, später erst Metastasen zu erzeugen. Am schlimmsten sind die diffusen Schleimhautsarkome, während die polypösen Formen sich auch im Verlaufe mehr den günstigeren Wandungssarkomen nähern.

Ist die Diagnose des Uterussarkoms durch Tastbefund und mikroskopische Untersuchung festgestellt, so vermag nur eine unverzüglich ausgeführte Totalexstirpation des Uterus die Kranke vor dem sicheren Tode zu retten. Partielle Operationen kommen hier so wenig wie beim Carcinom in Betracht, Auch die Entfernung polypöser, anscheinend gut gestielter und abgegrenzter Sarkome soll von der Radikaloperation gefolgt sein, will man anders nicht Fälle von "recurrent fibroids" erleben und schließlich mit der Totalexstirpation zu spät kommen.

Ob vaginale oder abdominelle Totalexstirpation, hängt hier wie bei den Fibroiden in erster Linie von der Größe des Uterus ab. Während man aber bei den Fibroiden im Morcellement eine Methode besitzt, anfänglich für die vaginale Operation zu große Uteri durch Verkleinerung für diese Methode geeignet zu machen, verbietet sich dies für die Sarkome, da wir doch mit der Möglichkeit einer Implantationssarkomatose rechnen müssen und zur radikalen Entfernung aller Sarkomknoten eine gute Uebersicht des ganzen Operationsfeldes verlangen müssen, wie sie eben für größere Tumoren nur die Laparotomie gewährt.

Wie beim Carcinom, wird man nun auch beim Sarkom das Beckenbindegewebe und vergrößerte Lymphdrüsen in möglichstem Umfang mitexstirpieren (WERTHEIMs Operation).

Läßt die Größe des sarkomatösen Uterus noch eine vaginale Radikaloperation ohne Morcellement zu, so ist die Prognose quoad Radikalheilung nicht so ungünstig.

Ueberschreitet jedoch die Geschwulst die Grenze des für vaginale Exstirpation Zulässigen, so daß Laparotomie nötig wird, so ist auch die Prognose für Radikalheilung äußerst ungünstig, Rezidiv und Metastasen pflegen bald nach der Operation zum Tode zu führen.


Von den bisher bekannt gewesenen Fällen von traubenförmigem Cervixsarkom gelang die Dauerheilung noch in keinem einzigen. Wie beim Carcinom des Uterus, so ist auch beim Sarkom nur bei der frühen Diagnose und alsbaldigen Radikaloperation günstige Aussicht auf bleibende Heilung vorhanden.



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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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