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Lehrbuch der GynäkologieOtto Küstner, 4.Auflage 1910 | |
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VII. ABSCHNITT.
Allgemeine Diagnostik.Kapitel XXVII.
Gynäkologisch-diagnostische Methoden.
Von Otto Küstner.
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II. Histologische und bakteriologische Untersuchung: Probeausschabung
Histologische und bakteriologische Untersuchungen werden im wesentlichen zur Klärung der Diagnose, eventuell zur Präzisierung der Indikationsstellung unternommen. Je nachdem kommt eine Reihe von Möglichkeiten in Betracht sowohl für den Modus der Materialgewinnung als auch für die an die Materialuntersuchung sich knüpfende Fragestellung.
Vor einem gynäkologischen Eingriff können uns zur Untersuchung vorliegen:
Spontanabgänge:
a) [b}Gewebsbestandteile: selten Uterusausgüsse; meist Petzen, Häute, schwammige oder bröckelige Partikel.
Makroskopisch erkennbar: fötale Teile, größere Stücke Placenta oder Eihaut, Trauben einer Blasenmole.
Im Zupfpräparat: Placentarzotten, Krebsperlen.
Nach vorausgeschickter Einbettung (Technik s. u.): kleinste Eihautreste, Decidua (bei Subinvolutio deciduae post abortum, bei Extrauteringravidität), Schleimhaut mit und ohne Drüsen. Kontrollpräparate von normaler und menstruierender Uterusschleimhaut, Placenta mit Deciduaresten und Eihäuten ermöglichen die sichere Diagnose.
Tumorpartikel (von einem gutartigen Polyp, Myom, Carcinom, Sarkom, einer Molengeschwulst) sind, wenn sie spontan ausgestoßen werden, meist durch Nekrose unkenntlich gemacht. Hier liefern uns die weiterhin zu besprechenden Verfahren (Probecurettement, Probeexzision) ein zur Untersuchung geeigneteres Material.
b) Sekrete: morphologisch kaum zu verwerten. Bakteriologisch zu untersuchen:
auf Gonokokken: Entnahme von den Anreicherungsstätten des Gonococcus nach Säuberung der Eingangspforten von Cervix (im Spekulum) und Urethra. Zur Diagnose ausreichend: bei einfacher Färbung im Objektträger - Trockenpräparat (wässeriges oder LÖFFLERsches Fuchsinpräparat: Rotfärbung, Methylenblau) typische Semmelform und intracelluläre Lagerung; im GRAM-Fuchsin-Präparat: Rotfärbung.
auf Eitererreger: Vorkultur in Bouillon, nach deutlicher Trübung Ausstrichkultur auf Glyzerinagar; Züchtung bei 37°.
auf Bact. coli (Cystitis etc.): Gelatinegußplatten.
auf Diphtheriebacillen (im Lochialsekret septischer Wöchnerinnen gelegentlich zu finden): Kultur auf LÖFFLERschem Blutserum, NEISSERsche Doppelfärbung.
In den meisten Fällen ist man darauf angewiesen, sich erst durch geeignete Maßnahmen das Untersuchungsmaterial zu verschaffen. Solche Maßnahmen sind:
1) Das Probecurettement (des Uterus):
Man curettiere (selbstverständlich unter aseptischen Kautelen) möglichst ausgiebig, da sonst incipiente Neubildungen (z. B. ein in einer der Tubenecken etabliertes Carcinom) dem Nachweis entgehen können. Corpus und Cervix gesondert zu curettieren, ist nicht nötig; bei gutartigen Erkrankungen erkennen wir die Cervixdrüsen an dem schlankeren Bau und dem basalständigen Kern; bei bösartigen wird die Indikationsstellung durch den Sitz der Neubildung ohnehin nicht beeinflußt. Man begnüge sich — auch bei negativem Palpationsbefund (die Curette ist ja gleichzeitig auch Sonde) — womöglich nie mit einer auf Grund makroskopischer Untersuchung gestellten Diagnose. Carcinompartikel sind mißfarben, leichter zerdrückbar, bröckelig, Schleimhautstückchen elastisch, glasig, von hellerer Farbe. Doch bleibt die makroskopische Diagnose stets nur eine Wahrscheinlichkeitsdiagnose. Die sichere Entscheidung bringt uns erst eine möglichst eingehende mikroskopische Untersuchung, welche das gesamte curettierte Material zu berücksichtigen hat.
Zupfpräparate sind ungenügend. Wir betten am besten in Celloidin nach Entwässerung und Fixierung in Aceton (Methode Scholz, Deutsche mediz. Wochenschr., 1905, No. 11) ein. Die curettierten Partikel (Blut und Serum ist vorsichtig abzugießen) werden direkt in Aceton gebracht, 1—2 Stunden bei 37° gehalten, das Aceton lmal gewechselt. Sodann kommen die Stücke in dünnflüssiges Celloidin, bleiben 4 bis 5 Stunden bei 37 °. Zum Schluß werden die Partikel in dickes Celloidin gebracht, das auf einen mit Papier umrandeten Holzklotz gegossen ist. Eintrocknenlassen bis zur Knorpelkonsistenz unter einer Glasglocke, unter welcher Chloroform in einem offenen Schälchen verdunstet (dauert etwa 7—8 Stunden). Schneiden unter Aufträufeln von 70-proz. Alkohol mit einem der Schlittenachse möglichst parallel gestellten Mikrotommesser. Färbung mit Hämatoxylin-Eosin oder Alaunkarmin-Pikrinsäure. Alkohol, Karbolxylol, Kanadabalsam.
Man untersuche zunächst möglichst eingehend mit schwacher Vergrößerung. Differentialdiagnostisch kommen in Betracht:
Endometritis (Hyperplasia mucosae) glandularis und Carcinom: Eine noch so exzessive Drüsenwucherung (Säge- und Korkzieherformen) ist so lange unverdächtig, als jede Drüse den Charakter des Individuellen, Organartigen trägt. Ist dieser Charakter verwischt, die Tunica propria der Drüsen durchbrochen, findet man eine Unzahl anastomosierender Kanäle statt gesonderter Drüsen (das Zwischengewebe kann auch bei letzteren stark reduziert sein) sowie Vordringen der Schläuche in die Muskulatur, so ist die Diagnose auf malignes Adenom oder Adenocarcinom zu stellen. Die letztere gilt für diejenigen Fälle (die Mehrzahl), wo bereits — stellenweise oder vielfach — Mehrschichtigkeit des Epithels vorliegt.
Mehrschichtiges Epithel kann vorgetäuscht werden durch Flachschnitte, welche die Drüsenepithelien „abmähen". Wir erkennen sie daran, daß stets ein Teil der Epithelien oberhalb und unterhalb des Kernes getroffen, also anscheinend kernlos ist. In unmittelbarer Nachbarschaft finden wir dann gewöhnlich auch Längs- und Querschnitte typischer Drüsen. Solides Carcinom und Sarkom, wenn wir ausschließlich Tumorgewebe zu Gesicht bekommen. Hier sichert das Fehlen von Zwischengewebe zwischen den die Geschwulst aufbauenden Zellen (dünnste Schnitte, Färbung nach van Gieson) die Diagnose Carcinom gegenüber Sarkom. Eine Mittelstellung zwischen Carcinomen und Sarkomen nehmen die Chorioepitheliome ein. Hier findet man (Hämatoxylin ohne Gegenfärbung) neben Zapfen deutlich epithelialer Zellen (relativ groß, Protoplasma und Kern gut differenziert) im gleichen Schnitt, zum Teil in Zusammenhang mit jenen Zellzapfen riesenzellartige Gebilde von durchaus ungleichmäßiger, barocker Gestalt, mit zahlreichen dunklen Kernen und diffus gefärbtem Protoplasma, Syncytiumzellen; bisweilen auch noch Zottenüberreste als Grundstock, denen jene Gebilde auflagern.
Endometritis interstitialis und Sarkom: Ausschlaggebend ist das Verhalten der Drüsen. Ein noch so dicht infiltriertes, zellreiches Gewebe, in welchem die Drüsen noch respektiert sind (Längsund Querschnitte derselben in regelmäßigen Abständen), ist kein Sarkom. Man untersuche auch hier hauptsächlich bei schwacher Vergrößerung und halte sich besonders an die kleinsten Gewebspartikelchen. Fehlen der Drüsen, besonders bei polymorphem Charakter der Zellen, spricht für Sarkom.
Sarkom und Myom: Rundzellige, polymorphzellige und HämangioSarkome sind den Myomen gegenüber gut charakterisiert; Spindelzellsarkome sind an der spindeligen Gestalt auch der Kerne gegenüber den rechteckigen der glatten Muskelfasern zu erkennen. Stets ist eine größere Anzahl von Schnitten durchzumustern, da die in den verschiedensten Richtungen sich durchflechtenden Myombündel auf Quer- oder Schrägschnitten Rund- und Spindelzellen vortäuschen können; hier sind größere Gewebspartikel für die Beurteilung geeigneter.
Endometritis (Hyperplasia mucosae) glandularis s. interstitialis und Endometritis post abortum: Die Diagnose der letzteren wird absolut sichergestellt durch den Nachweis fötaler Elemente. Placentarzotten sind, auch wenn in regressiver Metamorphose begriffen, noch von durchaus charakteristischer Gestalt. Doppelter Zellbelag der Zottenoberfläche spricht für einen Abort in den ersten Schwangerschaftsmonaten. Größere Inseln von Zellen deutlich decidualen Charakters (große Zellen mit ungenau konturiertem Kern) sind — auch bei Fehlen von Zotten — zur Diagnose ausreichend. Fehlen auch Deciduazellen, so stützen eigenartige Veränderungen der Drüsen (Erweiterung der Lichtung; Bildung ins Lumen vorspringender, abgeplatteter Papillen, welche, bindegewebsarm, scheinbar nur aus schmierig gefärbten Epithelien bestehen; Reduzierung des Schleimhautstromas, Opitz) die klinische Diagnose eines in früher Schwangerschaftszeit überstandenen Aborts.
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19. 4. 1882
Todestag von Charles Darwin dem Entwickler der Evolutionstheorie. Nach Darwins Ansicht stammen alle Lebewesen von einem Urahn ab und die weitere Evolution wurde durch natürliche Auslese bestimmt. |
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