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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

III. ABSCHNITT.
Die Krankheiten des Uterus.

Kapitel XIV.
Die epitheloiden Geschwülste des Uterus.
Von Otto Küstner.

Seite: 11/17Zurück (Therapie)[ I.Adenom | II.Carcinom | Anatomie | Corpus | Portio/Cervix | Mikroskopie | Doppelte Ca | Klinik | Diagnose | Therapie | Radikale Op | Vaginale Op | Abdominale Op | Erweiterte Op | Palliative Therapie | SS | III.Sonstige ]Weiter (Vaginale Op)


Radikale Op


Nachdem schon Anfang vorigen Jahrhunderts dieTotalexstirpation des carcinomatösen Uterus von LANGENBECK (1813), von SAUTER (1822), später von BLUNDELL, V. SIEBOLD, RECAMIER, KIETER, CASELLI, HENNIG (publiziert 1876) gemacht worden war. traten 1878 W. A. FREUND (30. Januar 1878) und bald darauf CZERNY (12. August 1878) und SCHRÖDER mit Methoden, den ganzen Uterus zu exstirpieren, an die 0Öffentlichkeit. FREUND gebührt der Ruhm der Priorität; sein Verfahren, vom Abdomen aus den Uterus zu exstirpieren, wurde jedoch durch die CZERNYsche vaginale Operation verdrängt, diese wurde zunächst die typische Operation für die Radikalbehandlung des Uteruskrebses. Für gewisse Fälle, d. h. für diejenigen, in welchen die Carcinomentwickelung der Portio noch in den ersten Anfängen begriffen ist, konkurrierte mit ihr noch die hohe (supravaginale) Amputation der Cervix uteri.

Die Bestrebungen vorwiegend deutscher Operateure der letzten 15 Jahre haben nun aber ergeben, daß nicht nur die abdominale Operation mit Entschiedenheit wieder in den Rahmen der rationellen operativen Verfahren aufgenommen werden muß, sondern, daß die abdominalen Verfahren allein berufen sind, in vielen Fällen von Krebs des Uterus die Ausrottung mit solcher Exaktheit, Gründlichkeit und in solchem Umfange zu ermöglichen, daß die Hoffnung auf Radikalheilung begründet erscheint.

Da nachgewiesenermaßen bei seiner Weiterverbreitung das Portiocarcinom weniger den Schleimhautweg betritt, sondern sein Wachstum hauptsächlich in die Ligamente hinein nimmt, so scheint theoretisch die hohe Amputation der Portio eine berechtigte Operation zu sein.

Isolierte Metastasen auf der Corpusschleimhaut sind beim Cervixcarcinom sicher selten. HOFMEIER fand vor Jahren in der Literatur nur drei zuverlässige Fälle, und auch hier handelte es sich nicht um Metastasen beim typischen, gewöhnlichen Portiocarcinom, sondern um solche bei Carcinom des Cervixkanales. Eine ähnlich spärliche Ausbeute erbrachten spätere Untersuchungen. Also die Befürchtung, daß es der Sitz von Metastasen geworden wäre, würde uns nicht ohne weiteres zur Exstirpation des Corpus bei Cervixcarcinom zu bestimmen brauchen, und die Präge scheint berechtigt: Ist es nicht Pseudoexaktität, ungeheuer weit in das Gesunde hineinzuoperieren, nach einer Richtung hin, wo regionäre Rezidive überhaupt nicht vorkommen? So ist es denn auch die anscheinende Berechtigung dieser Frage im wesentlichen, welche hervorragende Operateure, besonders in Amerika, auch heute noch die hohe Amputation der Portio machen läßt, wo viele andere, zumal Deutsche, die Totalexstirpation vorziehen.

Immerhin sind die oben erwähnten SEELIGschen Untersuchungen äußerst beachtenswert und entscheiden in dieser Frage unbedingt zugunsten des von mir eingenommenen Standpunktes.

Mein Standpunkt diesen Fragen gegenüber ist seit mehr als 20 Jahren entschieden. Ich mache in jedem Falle von Uteruscarcinom, solange es operierbar ist, prinzipiell die Exstirpation des ganzen Organs, und zwar seit 1895 eklektisch, seit etwa 10 Jahren prinzipiell vom Abdomen aus. Die Erfahrungen haben gelehrt, daß selbst nach der Totalexstirpation Rezidive sehr häufig sind, Rezidive in den stehen gebliebenen Parametrien. Korrekter ausgedrückt lautet das so, wir haben eben in diesen Fällen nach den Parametrien hin nicht im Gesunden, wie wir hofften, sondern bereits im Kranken, wenn es auch klinisch nicht nachweisbar war, operiert. Nach den Parametrien zu rein zu operieren, ist nur in günstigen Fällen möglich. Für die operative Carcinomtherapie überhaupt gilt aber als oberster Grundsatz: Man soll die Operationsgrenze soweit wie möglich entfernt von der Neubildung legen. Beim Uteruscarcinom liegt diese Grenze nach den Parametrien zu leider so wie so schon sehr nahe am Kranken. Ob wir hier im noch Gesunden oder schon Kranken operieren, das zu entscheiden, dafür reichen unsere klinischen Hilfsmittel nicht aus und werden nie ausreichen. Nach oben, nach dem Corpus zu aber kann man in fast allen Fällen im Gesunden operieren, wenn man nur alles entfernt, was technisch entfernbar ist; man soll deshalb das Corpus uteri auch beim Portiocarcinom stets mitherausnehmen, weil man dadurch der Kranken die Chancen verschafft, daß wenigstens nach dieser Seite hin im Gesunden operiert worden ist, ebenso wie man beim Corpuscarcinom auch die Cervix mitexstirpieren soll.

Nur bei ganz flachen, zirkumskripten, ganz wenig umfänglichen, auf die äußere Fläche der Portio beschränkten Carcinomen darf man gelegentlich einmal, und auch dann nur durch Besonderheiten des Falles geleitet, die hohe Amputation machen. Als Radikaloperation intendiert, kommt bei mir auf mehrere Hundert Totalexstirpationen wegen Krebses nur ein verschwindendes Minimum hoher Amputationen der Portio, und zwar liegt dieses Minimum in der Anfangszeit meiner klinischen Tätigkeit. Der einzige Fall in den letzten 15 Jahren betraf eine schwer herz- und nierenkranke Frau. Sie ist rezidiv geworden, obwohl das Carcinom minimale Ausdehnung hatte.

Wenn nach HOFMEIER und den früheren Erfahrungen der Berliner Klinik die hohe Amputation etwa die gleichen Dauerresultate aufwies, wie die vaginale Totalexstirpation, so ziehe ich daraus mit HOFMEIER das Fazit, daß die vaginale Totalexstirpation ebenfalls eine ersatzbedürftige Operation ist.

Die Technik der hohen Amputation (SCHRÖDERS Methode) ist folgende: Zirkumzision der Portio, Abschieben der Blase, Unterbindung der Ligamente, der Douglas bleibt uneröffnet oder nicht. Absetzen des supravaginalen Teiles der Portio. Ansäumen der Cervixschleimhaut vorn und hinten an die Scheidenschleimhaut, hinten Nahtverschluß des eventuell eröffneten DOUGLASschen Raumes.

Nicht mehr in Betracht kommen heutzutage die früher von HEGAR geübte trichterförmige Ausschneidung der Portio supravaginalis und die einfache Abtragung der Portio mit der galvanokaustischen Schlinge.


Jeder Versuch einer Radikaloperation ist gewiß nur indiziert, nur berechtigt, wenn Chancen vorhanden sind, daß man noch im Gesunden operieren kann; diese Frage wird im allgemeinen durch eine genaue Abtastung der Ligamente vom Rectum aus entschieden. Jedoch soll man in dieser Forderung nicht zu rigoros sein, nicht selten entpuppt sich, wie oben erörtert, nach Beginn der Operation eine Resistenz, die man als carcinomatöse Infiltration des Parametriums anzusprechen Neigung hatte, als ein tiefliegendes, in peritonitische Pseudomembranen eingehülltes Ovarium, oder als ein andersartiger entzündlicher Adnextumor Als ich noch von der Vagina aus operierte, fand ich nicht selten daß ein Carcinom, welches bei der diagnostischen Exploration nach unten nicht zu dislozieren war, es nach der Umschneidung der Portio oder nach der Eröffnung des DOUGLASschen Raumes wurde.


Fig.218. Das topische Verhältnis des Ureters zur Arteria uterina. Unten Blase, oben Rectum, dazwischen Uterus supravaginal amputiert, die beiden amputierten Hälften sind rechts und links samt den Adnexen zur Seite geschlagen und liegen neben der Blase. Parametrium beidseits geöffnet. Man sieht beiderseits den Ureter und über denselben die Arteria uterina sich verzweigend und nach dem Ureter hin verlaufend. (Nach TANDLER und HALBAN.)

Besonders der letztgenannte Akt war es welcher uns über die technische Ausführbarkeit der Totalexstirpation Aufschlüsse verschafte, deren wir bei der diagnostischen Exploration noch entbehrten. Ich habe ihn früher nicht selten gemacht auch ohne daß ich die Totalexstirpation anschließen konnte, und habe nie eine Kranke daran verloren Und jetzt, seitdem ich etwa seit einem Jahrzehnt prinzipiell die Uteruscarcinome vom Abdomen aus in Angriff nehme mache ich wie schon oben gesagt, immer gelegentlich die Beobachtung, daß ein Carcinom, welches auf Grund der Palpation ungünstig erschien, vom offenen Abdomen aus betrachtet und betastet, sich noch als exstirpierbar erweist.

Unsere Carcinomtherapie, auch die chirurgische, ist und bleibt Stückwerk. Das weitere Schicksal der Kranken liegt nicht in unserer Hand, hängt von dem Umstände ab, daß in der zurückbleibenden Nachbarschaft der Operationswunde nicht bereits mikroskopische Carcinommassen vorhanden waren. Klinisch sind sie nicht nachweisbar. Sie finden sich bei sehr wenig umfänglichen Lokalherden, wie sie unter Umständen bei sehr umfänglichen fehlen. Jeder Operateur macht die Erfahrung, daß er regionäre Rezidive auftreten sieht, wo er wegen des geringen Umfanges des Primäraffektes sicher zu sein glaubte, im Gesunden operiert zu haben; andere Kranke, bei welchen ein großes Carcinom hart an der klinisch nachweisbaren Grenze der Neubildung exstirpiert wurde, bleiben rezidivfrei. Deshalb darf man auch das Uteruscarcinom nicht bloß operieren, wo klinisch absolut günstige Chancen dafür zu bestehen scheinen, daß das Rezidiv ausbleibt, sondern man soll es noch tun, wenn klinisch irgendwelche Aussichten bestehen, daß der Operationsschnitt ins Gesunde gelegt werden kann, und zwar durch die Totalexstirpation.




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Achtung!
Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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