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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

III. ABSCHNITT.
Die Krankheiten des Uterus.

Kapitel XIV.
Die epitheloiden Geschwülste des Uterus.
Von Otto Küstner.

Seite: 12/17Zurück (Radikale Op)[ I.Adenom | II.Carcinom | Anatomie | Corpus | Portio/Cervix | Mikroskopie | Doppelte Ca | Klinik | Diagnose | Therapie | Radikale Op | Vaginale Op | Abdominale Op | Erweiterte Op | Palliative Therapie | SS | III.Sonstige ]Weiter (Abdominale Op)


Vaginale Op


CZERNYS vaginale Totalexstirpation bestand in folgenden Akten: Herabziehen des Uterus mit Hakenzangen, welche die Portio faßten, Umschneiden der letzteren, Abschieben der Blase, Eröffnung des vorderen und hinteren Douglas, Abbinden der seitlichen Ligamente durch etwa 3 Massenligaturen, sukzessives Abtrennen des Uterus von den Ligamenton je nach der Ligaturlegung. Nachträgliche Exstirpation der Eierstöcke, Offenlassen der Peritonealscheidenwunde, Herableiten sämtlicher Ligaturfäden in die Scheide, Jodoformgazetamponade.

Prinzipiell wichtige Modifikationen der Methode, welche sich im Laufe der Jahre herausbildeten:

1) Möglichst umfängliche Umschneidung der Portio in Gestalt eines Längsovals, welches ein besonders großes Segment der hinteren Scheidenwand umgreift (LANDAU), vorn und hinten umfängliche Scheidenlappen konstruiert, die über dem Carcinom provisorisch zusammengenäht werden (MACKENRODT).

2) Mehr oder weniger ausgiebige Spaltung der Scheide beiderseits (DÜHRSSEN) bis in den Introitus, so daß das Cavum ischiorectale breit eröffnet und eine umfängliche Resektion der Ligamenta lata ermöglicht wird (SCHUCHHARDT).

3) Herausstülpen des Corpus uteri nach Eröffnung des Peritoneums durch den hinteren, besser den vorderen Douglas und dann erst Abbinden und Abtrennen des Restes der Ligamente.

4) Vorwiegende oder ausschließliche Exstirpation des Uterus mit dem Ferrum candens behufs besserer Vermeidung von Implantationsrezidiven (MACKENRODT).

5) Auslösen des Uterus auf derjenigen Seite, wo die Ligamenta lata am dehnbarsten sind, dann erst auf der anderen, wo die Carcinomentwickelung eventuell schon in das Ligament vorgedrungen ist (v. OLSHAUSEN).

6) Sagittale Spaltung des Uterus (DÖDERLEIN). Das Verfahren erleichtert die Ligamentunterbindung ungemein, sie wird nach Hervorziehung des gespaltenen Uterus in die Vagina von den Tuben aus begonnen, die Blase trennt sich fast ohne Nachhilfe vom Uterus. Ich empfehle diese Methode bei Krebs nicht, sondern nur bei anderen, die Totalexstirpation indizierenden Affektionen anzuwenden.

7) Subperitoneale Auslösung des Uterus.

8) Vernähung der Peritonealwunde nach Beendigung der Exstirpation.

9) Vermeidung der Anlegung von Ligaturen und prinzipielles Ersetzen derselben durch liegenbleibende Klemmen (RICHELOT, PEAN).

10) Meinungsdifferenz unter den Operateuren darüber, ob die Adnexe in jedem Falle mitentfernt werden sollen oder zurückgelassen werden dürfen.

Mein Verfahren der vaginalen Totalexstirpation, welches ich übte, ehe ich prinzipiell zur abdominalen Exstirpation überging, war folgendes. Ich beschreibe es ausführlich, weil es vice versa auch für andere Affektionen als das Carcinom gilt und ich bezüglich seiner Technik mehrfach auf dieses Kapitel verweise.

Vor der Operation kratzt man nach antiseptischer Vorbereitung die Neubildung gründlich mit dem scharfen Löffel aus oder amputiert einen eventuell voluminösen Cauliflower, säubert die Wunde und verschorft sie tief mit dem Paquelin. Es ist nicht zweckmäßig, das einige Tage vor der Totalexstirpation zu machen, besser nimmt man es unmittelbar vorher vor. Die dazu benutzten Instrumente werden bei der Operation nicht weiter verwendet.

Dann faßt man mit mehreren Hakenzangen die Portio oder den Stumpf, zieht sie, soweit es geht, nach unten und umschneidet sie in großem Umkreis oder oval. Eventuell setzt man ohne weiteres zwei mehr oder weniger tief nach unten reichende, seitlich die Scheide spaltende Schnitte auf. Darauf schiebt man vorn mit einem Gazetupfer die Blase in ganzer Ausdehnung von der Portio supravaginalis ab. Das ist leicht, sobald der Uterus von Hause aus so beweglich ist, daß er tief nach unten, womöglich bis in den Introitus hineingezogen werden kann. Schwieriger ist es, wenn er wegen Altersrigidität der Scheide, wegen Altersschrumpfung der Parametrien oder wegen perimetritischer Adhäsionen und entzündlicher Adnexaffektionen nicht oder wenig zu dislozieren, wenn das carcinomatöse Cervixgewehe brüchig, leicht zerreißlich ist.

Nach der jetzt folgenden Eröffnung des DOUGLASschen Raumes unterbindet man sukzessive die breiten Ligamente, mit stark gekrümmten, runden, halbstumpfen Nadeln tief durchfassend, trennt nach jeder Ligatur das entsprechende Stück mit der Schere und schneidet die Fadenenden kurz ab, damit nicht während des Fortgangs der Operation an ihnen gezerrt wird. Nach 3-5 Ligaturen jederseits hängt der Uterus im wesentlichen nur noch an den Tuben, den Ligg. rot. und Ligg. ovariorum, diese werden zuletzt unterbunden und der Uterus median davon abgesetzt. Alle Unterbindungen werden vorteilhaft mit Seide oder Hanf (Kumolhanf) gemacht.

Technische Erleichterung kann es gewähren, nach Abbindung und Absetzung der unteren Ligamentpartien vom eröffneten vorderen Douglas aus mit Hakenzangen das Corpus uteri zu ergreifen und es, sukzessiv höher fassend, in die Vagina zu stülpen; das erleichtert die Abbindung der höher gelegenen Ligamentteile. Gewicht lege ich natürlich darauf, die Ligamente soweit wie möglich am Beckenrande abzubinden, so von ihnen möglichst viel zu exstirpieren.



Fig. 219. Pean-Richelotsche Dauerklemme zum Abklemmen der Ligg. lata bei der vaginalen Totalexstirpation.

Ist die Vorziehbarkeit des Uterus erschwert, so mache man einen tiefen SCHUCHABDTschen Hilfsschnitt links (No. 2) oder beiderseits (STAUDE) und befolge dann v. OLSHAUSENS (No. 5) Rat.

Nach der Auslösung des Uterus revidiert man die Wunden, reinigt eventuell die unteren Peritonealabschnitte von Blutgerinnseln. Blutet der eine oder andere Stumpf, so kann man das Blutende ankneifen und unterbinden. Ich lasse mitunter die zur definitiven Blutstillung nötigen Klemmen auf 48 Stunden liegen. Prinzipiell und ausschließlich die Blutstillung mit liegenbleibenden Klemmen mache ich nicht mehr, verwende jedoch auch gelegentlich solche, wo die Unterbindung schwierig wäre.

Nach Beendigung der Operation wird noch, falls die Blase verletzt war, diese vernäht, falls ein Ureter durchschnitten wurde, dieser in die Blase implantiert, werden die Tubenstümpfe, an welchen die Fäden lang gelassen sind, weit in die Vagina herabgezogen und, wenn die Peritonealwunde nicht vernäht wird, ein dicker Tampon aus Vioformgaze so in die Vagina gelegt, daß seine oberste Kuppe gerade eben in den offenen Peritonealtrichter hineinragt.

Die Einpflanzung des Ureters in die Blase macht man so, daß man auf einer in diese eingeführten Kornzange ein möglichst kleines Loch schneidet, durch dieses die Kornzange vorschiebt, mit ihr den Ureter faßt, in die Blase weit hineinzieht und ihn sorgfältig einnäht. War die Blase bei der Operation eröffnet, näht man den Ureter in dieses Loch ein. Dauerkatheter.

Will man die Peritonealwunde nach unten schließen, wie in allen reinlichen, unkomplizierten Fällen zu empfehlen ist, so zieht man die Tubenstümpfe so weit herab, daß sie extraperitoneal liegen und näht sie seitlich an das Douglasperitoneum an. Das Peritoneum wird dann quer von einem Tubenstumpf zum anderen durch 5-6 Suturen, welche die hintere Scheidenwand mitfassen, oder fortlaufend vereinigt. Lose Vioformgaze in die Vagina. Die Wunde im Bereiche der hinteren Blasenwand wird nicht genäht. Eine intraperitoneale Lagerung der Stümpfe ist ein Fehler.

Im Prinzip braucht man wenigstens beim Collum- und Portiokrebs die Adnexe nicht mitzuexstirpieren. Beim Corpuscarcinom ist es ratsam; notwendig auch, wenn eiterige Salpingitia besteht oder die Tuben und Ovarien sonstwie erkrankt sind. Man kann es zugleich mit der Uterusexstirpation oder unmittelbar nach dieser machen.

Der Vaginaltampon bleibt (i Tage liegen, und wird entfernt, nachdem der erste Stuhlgang erfolgt war. Bis dahin liegt am besten ein Dauerkatheter in der Blase. Andernfalls wird die Kranke regelmäßig katheterisiert. Ist das Peritoneum nach unten durch Naht geschlossen, darf die Kranke auch spontan Urin lassen.




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Achtung!
Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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