Die palliative Therapie des nicht mehr operabelen Uteruscareinoms
Ist der Fall desolat, sind die Parametrien breit infiltriert, sagt uns das Cystoskop, daß das Carcinom ganz weit in das cervicovesikale Gewebe eingewuchert ist, und hat womöglich die Laparotomie die Unexstirpierbarkeit erwiesen, so kann sich unsere Behandlung nur gegen die Symptome wenden. Macht das Neoplasma örtlich keine Symptome, so ist auch örtlich nichts zu behandeln. Es ist ein großer Fehler, in einem harten, nicht blutenden, nicht jauchenden Carcinom, bei weichem wir die Radikaloperation nicht mehr ausführen können, herumzukratzen und herumzuschneiden. Dadurch macht man nur ein Geschwür im Krebs, wo bis dahin noch keins war. Vorsichtig vorzunehmende adstringierende Ausspülungen mäßigen den Ausfluß, das ist alles, was man in solchen Fällen zu tun hat.
Versuchen kann man Injektionen von Pyoktanin (MOSETIGMOORHOF) (1: 200) oder von Methylenblau, oder von absolutem Alkohol mittels PßAVAZscher Spritze in das Carcinomgewebe hinein. Danach schrumpft das Gewebe in der Umgebung der Einstiche, die Blutung wird geringer. Nachteile habe ich von diesen Verfahren nicht gesehen, aber auch keine hervorragende, selbstverständlich keine spezifische Wirkung; auch sind die Injektionen schmerzhaft.
Eine örtliche Palliativtherapie kommt erst in Betracht, wenn größere prominierende, leicht blutende Geschwulstmassen vorhanden sind. Das ist besonders bei den Cauliflowers der Portio und den wuchernden Carcinomen der unteren Cervixpartie der Fall. Dann nimmt man mit der Schere das weg, was überhaupt entfernt werden kann, greift zum Kugelbrenner und brennt, stark aufdrückend, so tief als möglich, als ob man alles vorhandene carcinomatöse Gewebe zerstören wollte. Prominiert wenig oder nichts, ist der Zerfall der Geschwulst schon vorgeschritten, so begnügt man sich mit der Anwendung des scharfen Löffels und entfernt, was bei einem mäßig starken Aufdrücken möglich ist. Die blutende Fläche bestreicht man dann mit dem Ferrum candens oder ätzt sie mit rauchender Salpetersäure. Um bei der Benutzung des Glüheisens in der Tiefe der Vagina das Heißwerden der Rinnenspekula zu vermeiden, klemmt man zwischen diese und die Scheidenwand dicke, feuchte Wattebäusche oder verwendet hölzerne, innen mit Metall belegte Scheidenhalter. Auf die abgeglühte Fläche streut man dann Jodoform oder Dermatol, oder Airol, oder Bortannin, nachdem man alle Gewebsfetzen weggespült und die Wundfläche gut abgetrocknet hat. Eventuell tamponiert man auf einen Tag fest mit Vioformgaze.
Nach der Entfernung der Tampons haben die Kranken gewöhnlich einen häßlich aussehenden, aber nicht sonderlich stinkenden Ausfluß. Der üble Geruch kehrt erst später wieder. Diesen zu beseitigen, ist die schwierigste Aufgabe in der Behandlung des desolaten Uteruscareinoms. Nicht in der vollkommensten Weise wird sie durch desinfizierende Ausspülungen erfüllt. Je mehr wir Feuchtigkeit mit der stinkenden Geschwürsfläche in Berührung bringen, um so mehr Feuchtigkeit wird zersetzt; unsere Desinfizientien haben in derjenigen Konzentration, in welcher wir sie anwenden, nicht im entferntesten eine so nachhaltige Wirkung, daß sie auch nur auf kurze Zeit eine so verbuchtete, stinkende Geschwürsfläche, wie die eines desolaten Collumcarcinoms häufig ist, geruchlos halten können. Und doch sind wir, wenn wir die Kranken nicht fortwährend unter den Händen behalten wollen, auf die Ausspülungen angewiesen. Man soll sie dann aber reichlich machen lassen und mehrmals täglich.
Zu den Ausspülungen lasse man Tannin gebrauchen: Tannin und Glycerin ää, davon 2 bis 5 Eßlöffel einem halben Liter Wasser zugesetzt. Natürlich finden auch hier die üblichen Desinfizientien Karbol, Thymol, Salicyl, übermangansaures Kali, Borsäure, Spiritus, Lysol. Formalin etc. ausgedehnte Anwendung. In der besseren Praxis empfiehlt sich die zeitweilige Applikation eines mit Eau de Cologne oder einem kräftigem Parfüm getränkten Wattetampons.
Sind die Kranken am Orte, so bevorzuge ich eine möglichst trockene Behandlung. Die Ausschabung hält einige Zeit die Eitersekretion in Schranken. Beginnt sie wieder, so bepudere man das Carcinomgeschwür alle zwei Tage mit Vioform oder Dermatol oder mit Tannin oder mit Tannin und Salicylsäure ää, oder mit benzoesaurem Natron und Tannin ää, oder führe von Zeit zu Zeit einen Tampon mit Tr. jodi getränkt ein, oder ätze im Spekulum die wuchernden Carcinommassen mit konzentrierter Karbolsäure oder mit rauchender Salpetersäure oder mit Terpentinöl oder appliciere immer wieder gelegentlich das Ferrum candens.
Nach einiger Zeit muß dann gewöhnlich die Ausschabung wiederholt werden.
Aetzmittel, welche bis zu unberechenbarer Tiefe das Gewebe zerstören, wie das Chlorzink in stärkerer Konzentration, wende ich auch beim Carcinom nicht gern an. Dieses Mittel scheint gerade für das Carcinom wegen seiner tiefgreifenden Wirkung sehr geeignet; die Vorstellung liegt nahe, daß das carcinomatöse Gewebe durch die Aetzwirkung zerstört, die bindegewebige, gesunde Basis weniger angegriffen werde. Nach der Ausschabung wurde es in starken Konzentrationen von 1:1 bis 1:5 vermittelst Wattetampons gegen das Krebsgeschwür appliziert, der Tampon 24 Stunden liegen gelassen. Ich habe es vielfach angewendet und anwenden lassen und dabei selbstverständlich gesehen, daß die Vermutung, die zerstörende Wirkung richte sich wesentlich gegen das Carcinomgewebe, erfolge dem Carcinom gegenüber eklektisch, auf Illusion beruhte. Das Mittel macht große Schmerzen, leistet nicht mehr, als die oben beschriebene Behandlung, und ist weniger gefahrlos als diese, sofern wir die Tiefe, bis zu welcher geätzt werden darf, nicht dosieren können. Deshalb ist die Anwendung der Chlorzinkpaste beim Carcinom zu vermeiden.
Ebensowenig spezifisch wie das Chlorzink gegen das Carcinom ist der früher viel angewendete, aber viel schwächer wirkende Bromalkohol.
Je weiter der Krebs vorgeschritten ist, um so vorsichtiger muß man mit den Ausschabungen zu Werke gehen. Sie gehen ja immer auf Kosten eines Teiles des ursprünglich bestehenden Gewebes. Man muß sich hüten, daß man nicht durch sein Heilbestreben eine Blasenoder Mastdarmfistel erzeugt. Die gleiche Vorsicht gilt für die Anwendung des Ferrum candens.
Durch eine derartige Behandlung mäßigt man nicht nur die Eiterung, sondern ist auch imstande, die Blutungen, welche beim Carcinom ja oft eine schreckenerregende Stärke erreichen, zu stillen.
Das ist aber, und dessen müssen wir uns bewußt sein, alles, was wir örtlich erreichen können; das Fatum aufzuhalten, sind wir bei dem weit vorgeschrittenen Carcinom nicht imstande. Wir können nur eben möglichst viel, nicht alles vom Carcinom entfernen. Je mehr aber entfernt wird, um so nachhaltiger ist der Erfolg. Deshalb kann es unter Umständen geraten sein, in Fällen, welche zwar die Radikaloperation nicht mehr ermöglichen, doch aber eine teilweise operative Abgrenzung des Carcinomatösen gegenüber dem Gesunden versprechen, so radikal wie möglich zu verfahren. Das tut man am besten durch die Thermocauterectomia cervicis (SÄNGER): Mit dem Paquelinmesser umzieht man das Scheidengewölbe im Gesunden, dringt in die Tiefe und löst so viel Carcinom aus der Umgebung heraus, als technisch möglich. Spritzende Gefäße können durch Dauerklemmen versorgt werden. Die Ureteren sind natürlich stark gefährdet, die Kranke darf nicht mit einer Ureterfistel die Bemühung des Operateurs bezahlen. Die spätere Behandlung ist, wie angegeben.
Im allgemeinen richtet das Uteruscarcinom den Organismus in wenigen Jahren zugrunde. Bei manchen aber, und das sind die harten Formen, die Skirrhen, welche durch relativ wenig epitheliale Neubildung, infolgedessen durch wenig Zerfall, dagegen durch starke bindegewebige Schrumpfung charakterisiert sind, kann es sich um die doppelte bis mehrfache Zeitdauer handeln. Man soll daher mit der Prognose nicht voreilig sein, und nicht ohne weiteres den sicheren Ausgang zu früh prophezeien.
Frau P., 56 Jahre alt, hat lmal geboren, klagt über wässerige, niemals stinkende Absonderung aus der Vagina, welcher öfter Blut beigemengt ist. Niemals stärkere Blutung. Probeexzision ergibt Collumcarcinoim. Ich kannte dann Pat. noch etwa S Jahre lang, ohne daß ich ein nennenswertes Fortschreiten der Neubildung konstatieren konnte, und doch war schon bei der ersten Untersuchung das Carcinom auf beiden Seiten in das Beckenzellgewebe vorgedrungen und unoperierbar.
CHROBAK (BLAU) berichtet, daß eine Kranke erst 11 Jahre nach der ersten Exkochleation starb, eine andere lebte noch nach 9, eine andere nach 6 Jahren.
Die Carcinomkranken bleiben daher oft lange Klienten des Arztes. Man nehme von vornherein darauf Bedacht; man wechsele in geeignetem Tempo die innere wie die lokale Therapie. Man nehme darauf Rücksicht mit der Einrichtung der Umgebung der Kranken. Besondere Sorgfalt verwende man auf die Desodorierung der umgebenden Luft. Die Geruchsorgane der Kranken werden ja gegen den von ihnen selbst ausgehenden Gestank bald abgestumpft; nicht die der Pfleger und der Angehörigen. Deshalb müssen die Kleider und die Wäsche der Kranken häufig desinfiziert und gereinigt werden.
Für die Zimmerluft gibt es unter diesen Verhältnissen kein besseres Desodorans als das Brom. Man nehme eine der bekannten, in der Scheringschen Fabrik gefertigten Bromkieselgurstangen, lege sie in ein Gläschen mit eingeschliffenem Glasstöpsel und klemme zwischen Glas und Stöpsel einen Papierstreifen. Nachdem man die im Zimmer befindlichen Metallsachen entfernt, die nicht entfernbaren mit einer dünnen Schicht von Vaseline versehen hat, gibt man diesem Gläschen einen erhöhten Platz auf einem Schrank oder dem Ofen; so fällt von dem ja irrespirablen, schweren Gas eine nur so minimale Menge in das Zimmer, daß weder Atemorgane noch Stoffe dadurch angegriffen werden; und doch ist diese geringe Menge ausreichend, den Gestank zu beseitigen und eine angenehme erfrischende Atmosphäre zu unterhalten.
Noch ein Palliativverfahren, um, und zwar definitiv, bei weit vorgeschrittenem Carcinom Jauchung und Gestank zu beseitigen, sei erwähnt. Ich habe in solchen Fällen die Sekrete des Carcinoms durch eine künstlich angelegte Rectovaginalfistel in das Rectum geleitet und die Vulva hinter der Harnröhre plastisch verschlossen (Colpoproctostomie mit vulvarem Verschluß resp. Colpocleisis rectalis). Dann wurde die Entleerung der jauchenden Massen unter die Willkür des Sphincter ani gestellt, die Kranken waren von dem Gestank befreit und zugleich von der schmerzhaft ätzenden Wirkung der die Vulva sonst passierenden jauchigen Sekrete. Natürlich wuchs hinter dem Verschluß die Neubildung weiter. Die Vorteile dieses Palliativverfahrens waren bedeutend; nicht nur daß das Befinden der Kranken selbst sich erheblich besserte, der Appetit, der Schlaf sich wieder einstellte, manche an Gewicht zunahmen, ja geradezu wieder aufblühten; es wurde, und das ist sehr wichtig, der Umgebung der Kranken der Aufenthalt in deren Nähe leichter möglich. So wurden diese durch die Operation in höherem Maße wartefähig, so konnte man ihnen ihre Angehörigen, ohne daß diese vor ihnen Ekel zu empfinden brauchten, als treue und ergebene Pfleger bis zum erlösenden Ende erhalten. Und das ist doch wohl für die Unglücklichen mit desolatem Uteruscarcinom von allerhöchster Bedeutung.
Diese Operationsmethode hat in der Literatur hie und da eine ablehnende Beurteilung erfahren; natürlich seitens solcher, welche sie überhaupt nicht probiert haben.
Endlich ist als Palliativverfahren beim inoperabelen Carcinom die Unterbindung beider Arteriae hypogastricae angegeben worden: Laparotomie, Schlitzen des Peritoneums auf der Hypogastrica beiderseits an ihrer Abgangsstelle von der Uiaca communis, Isolieren des Gefäßes, stumpfes Durchführen eines Unterbindungsfadens unter der Arterie mit einem Dechamps, festes Knoten des Fadens. Die Blutungen aus dem Carcinom und das Wachstum der Geschwulst sollen beschränkt werden. Naturgemäß kann von „glänzenden Erfolgen" nicht die Rede sein. Man mag das Verfahren anwenden, wenn nach der Laparotomie sich ein Carcinom als inoperabel erweist. Ich habe es eine Zeitlang, jetzt aber schon lange nicht mehr, geübt, weil ich fand, daß die Erfolge auch den bescheidensten Ansprüchen nicht genügten.
Ueber die Leistung der Fulguration nach DE KEATINGHART, der Blitzbehandlung, d. h. der Einwirkung hochgespannter und hochfrequenter elektrischer Ströme auf das Carcinom sind die Akten noch nicht geschlossen. Höchstens ist eine Palliativwirkung zu erwarten. (CZERNY, LEOPOLD, BENKISER, KRUMM).
Ist das Carcinom nach der Blase durchgebrochen, so trage die Kranke, um den träufelnden Urin aufzufangen, ein Urinal.
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