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Lehrbuch der Gynäkologie

Otto Küstner, 4.Auflage 1910

 

III. ABSCHNITT.
Die Krankheiten des Uterus.

Kapitel XIV.
Die epitheloiden Geschwülste des Uterus.
Von Otto Küstner.

Seite: 17/17Zurück (SS)[ I.Adenom | II.Carcinom | Anatomie | Corpus | Portio/Cervix | Mikroskopie | Doppelte Ca | Klinik | Diagnose | Therapie | Radikale Op | Vaginale Op | Abdominale Op | Erweiterte Op | Palliative Therapie | SS | III.Sonstige ]


III. Choriosyncytiales Carcinom, Syncytiumtumor, Chorioepithelioma malignum.


Unter diesen Namen versteht man Geschwülste, welche auf der Schleimhautoberfläche des Uterus beetartig oder als inselförmige Knoten, in seltenen Fällen makroskopisch überhaupt nicht nachweisbar, ihren Ursprung nehmen, die Uterussubstanz durchwachsen, häufig ausgesprochen hämorrhagischen Charakter haben, weshalb die Knoten auf dem Durchschnitt das Bild einer Blutorange bieten, nach der Oberfläche zu zum Zerfall und zur Verjauchung tendieren, Metastasen in der unmittelbaren Umgebung (Scheide), im übrigen Körper, besonders umfängliche und massenhafte in den Lungen, und zwar auf dem Blutwege, machen, oft ein schnelles Wachstum zeigen und rapid zum Tode führen.

Die Geschwülste entstehen stets im Anschluß an Schwangerschaft, oft an abortiv verlaufende, häufig (nach VEIT ausnahmslos) an Blasenmolenschwangerschaft. Sie nehmen ihren Ausgang von der Innenfläche des uterinen oder tubaren Fruchthalters. Mikroskopisch bestehen sie meist aus mehreren Zelltypen, nämlich syncytiumartigem Gewebe, Zellen, welche der LANGHANSSchen Zellschicht zu entstammen scheinen und (in wenigen Fällen) vielleicht chorialem Bindegewebe. Außerdem aus oft sehr reichlichen Bluträumen, Hämorrhagien und nekrotischen Gewebspartien.

Die genannten Zelltypen sind häufig sämtlich in den Tumoren und ihren Metastasen angetroffen , in seltenen Fällen sind Zellen der LANGHANSSchen Schicht sowohl als choriales Bindegewebe vermißt worden.

Zum Verständnis dienen die Figg. 225 und 226. Fig. 225 stellt eine Placentazotte aus dem 4. Graviditätsmonat dar; im Zentrum Bindegewebe, außen die LANGHANSsche Zellschicht, auf dieser lagert das Syncytium. Dagegen gibt Fig. 226 einen Schnitt aus dem Chorioepitheliom Fig. 223 wieder; der Vergleich mit Fig. 225 läßt leicht LANGHANSsche Zellen und Syncytium erkennen.


Fig. 223. Malignes Chorioepitheliom. Der exstirpierte Uterus aufgeschnitten mit den Tumoren. Pat,, 34 Jahre alt, hat 5mal normal geboren; vor l,5 Jahren wurde von einem Arzt eine 4monatige Blasenmole entfernt, 1 Jahr darauf wegen Blutung kürettiert und bereits die richtige Diagnose gestellt (Prof. NAIIWERCK, Chemnitz); ein halbes Jahr später Aufnahme in meiner Klinik wegen starker Blutung, vaginale Totalexstirpation (Dr. HAIIN). Histologisch besehrieben und bearbeitet von Dr. R. STICHER. Die Kranke erfreut sich 2 Jahre später noch des besten Wohlbefindens.

Nach MARCHANDS Untersuchungen handelt es sich bei diesen Tumoren um carcinomartige Geschwülste, an deren Zusammensetzung sich als integrierende Bestandteile das Syncytium und die LANGHANSsche Schicht, also Zelltypen ektodermaler Provenienz, beteiligen. Aridere Eigentümlichkeiten, besonders die metastatische Verbreitung auf dem Blutwege, haben sie mit den Sarkomen gemein. Die Blasenmolenschwangerschaft begünstigt ihre Entstehung, da bei ihr das Hineinwuchern der epithelialen Elemente in die Serotina in sehr viel höherem Maße stattfindet, als bei der normalen Gravidität und da in der Wucherung des epithelialen Zottenüberzuges das Eigentümliche der Blasenmole besteht, wogegen die Quellung des Zottenbindegewebes einen nebensächlichen Prozeß darstellt" (MARCHAND). MARCHAND hält die Beteiligung des Chorionbindegewebes bis jetzt noch nicht für nachgewiesen.

Während von späteren Untersuchern, u. a. von NEUMANN, mir selbst, MAKCHANDS Darlegungen bis in das Detail bestätigt werden, weichen die Erhebungen anderer sowohl als besonders ihre Deutung der Genese der Geschwulst ab. PFEIFFER glaubte hauptsächlich Wucherung von decidualen Elementen zu sehen, wie SAENGER zuerst die Geschwulst als Sarcoma deciduocellulare ansprach. VEIT glaubte, daß es sich bei diesen Tumoren um Geschwülste (Fibrosarkome) handle, welche bereits vor der betreffenden Blasenmolenschwangcrschaft bestanden, durch diese erst ihre Eigentümlichkeit, besonders die Umwandlung von Zellgruppen in Syncytium oder syncytiumartiges Gewebe erführen. Alle diese Annahmen ebenso wie PFANNENSTIELS Ansicht, nach welcher das Syncytium mütterliches Gefäßendothel und die Syncytiumtumoren folgerichtig Endotheliome seien, sind als widerlegt zu betrachten.

Von Bedeutung für die histologische und histogenetische Auffassung dieser Tumoren ist, daß SCHLAGENHAUFER Chorioepitheliom- und traubenmolenartige Wucherungen in einem teratoiden metastasierenden Hodentumor gefunden hat. v. RECKLINGHAUSEN vertritt in der Diskussion über diesen Fall die Möglichkeit, daß die eigentümlichen Zellanordnungen der Chorioepithelio m e aus metaplastischen Wucherungen des Epithels hervorgehen können und nicht immer von Eihüllen oder irgendwelchen Zellen der Geschlechtsdrüsen herzustammen brauchen. PICK, SCHMORT, SCHLAGENHAUFER und SCHMIT beobachteten nach Blasenmole bezw. Abort m der Vagina Tumoren, welche histologisch mit den nach Chorioepitheliom auftretenden Metastasen völlig identisch waren, bei welchen der Uterus frei von Tumorbildung war und welche nach der Exstirpation nicht rezidivierten, sich also durch auffallende Benignität auszeichneten. Andererseits haben PICK und SCHMORL histologisch gleichwertige Tumoren in Leber, Lunge, Vagina und Darm bei Freibleiben des Uterus nach Blasenmole gefunden, welche hocbmalign waren und zum Tode geführt hatten. Die Entstehung dieser Tumoren findet ihre ungezwungene Erklärung in der unter normalen Verhältnissen ebenso wie bei der Blasenmole nicht selten zu beobachtenden Verschleppung einzelner chorioepithelialer Zellen oder Zottenfragmente durch den Blutstrom. Hierbei kann als Wirkung der Ohoriocpitheliome sich die Uterusschleimhaut decidual verändern (RISEL).


Fig. 224. Chorioepithelioma malignum. Uterus:in der linken Kante aufgeschnitten. In der vom Beschauer aus linken Eliilfte ist die Schleimhaut mit dem flachen beetartigen Primärtumor besetzt (ein kleiner Teil auch in der rechten). Das Gros der Geschwulst sitzt in der linken Uteruswand und im Pnrametrium und ist vom Schnitt halbiert. Charakteristische blutrünstige Beschaffenheit des Tumors. In der linken Wand eine erbsengroße Metastase in einer Vene. Frau M. M., 39 Jahre alt, J. N. 1907/8 441. Operiert 13. Sept. 1907. Vaginale Totalexstirpation. f 24. Okt. 1907. Sektion: Multiple Metastasen in beiden Lungen, der rechten Nebenniere und den Leistendrüsen.

Nun bedeutet die Verschleppung der Zotten noch nicht ohne weiteres deren Malignität und noch nicht Chorioepitheliom. Zum malignen Chorioepitheliom degenerieren erst die Epithelzellen des Chorions auf Grund einer biologischen Aenderung ihres Protoplasmas. VEIT glaubt, daß diese dann eintritt, wenn das Chorionepithel ohne darunterliegendes Zotten-Bindegewebe verschleppt wird, erst dann treten die abnormen Ernährungsverhältnisse in dem verschleppten Epithel (Syncytium und LANGHANSSchicht) ein, welche aus normalen Zellen Krebszellen machen.:

Während Tumoren, wie sie von SCHLAGENHAUFER U. A. beobachtet sind, also Tumoren, welche unabhängig von Schwangerschaft in irgendwelchen Organen des Körpers gefunden wurden, ungezwungen auf ektodermale Einschlüsse zurückgeführt werden können, mithin in ihrer Entstehungsmechanik völlig den echten Dermoiden gleichen, glaubte man für das Verständnis des Zustandekommens von denjenigen Chorioepitheliomen, welche auf eine Schwangerschaft zurückzubeziehen sind, einen Primärtumor an der uterinen (oder tubaren) Innenfläche aber vermissen lassen, der "chorialen Wanderzellen" ZU bedürfen, d. h. Zollen und Zellgruppen, welche bei Chorionretention nach Abort oder Geburt in den muskulären Schichten des Uterus gefunden werden und welche unzweideutige Charaktere chorialer Abkunft dokumentieren. R. MEYER hat nachgewiesen, daß es sich hier nicht um vom Chorion losgetrennte Zellen handelt, sondern daß bei genügender Anzahl von Serienschnitten immer ihr kontinuierlicher Zusammenhang mit dem der Uterusinnenfläche anhaftenden Cborionrest festzustellen ist, so daß es sich nicht um ein "Wandern", sondern nur um ein In-die-Tiefe-Wachsen handelt. Diese Vorgänge können anatomische und besonders mikroskopische Bilder liefern, welche zwar von denen des echten malignen Chorioepithelioms zu unterscheiden, ihnen aber doch ähnlich sind. Sie sind auch in Betracht zu ziehen bei der Beurteilung der mehrfach beschriebenen (HÖRMANN u. A.), gutartigen, von selbst heilenden Chorioepitheliome.


Fig. 225. Durchschnitt durch eine Chorionzotte aus früher Zeit der Schwangerschaft. Man sieht die doppelte Bekleidung der Zotte, innen die LANGHANSsche Zellschicht, außen das Syncytium.
Fig. 226. Mikroskopischer Schnitt aus dem malignen Chorioepitheliom (Fig. 223). Man erkennt leicht die beiden integrierenden Gowcbstypen, die großen kubischen Zellen der LANGHANSschen Schicht und das Syncytium mit reichlichen Kernen, Gewebe ohne Zellgrenzen.

L. FHAENKEL, KREBS U. A. weisen auf das Zusammentreffen von Luteincysten im Ovarium und Chorioepitheliom (resp. Blasenmole) hin. FRAENKEL glaubte in der Ueberproduktion von Luteinsubstanz den Anstoß zu der Wucherung des Trophoblasts zu sehen, welche zur Blasenmole führt, neigt jetzt mehr zu der Ansicht, daß der Geschwulstdruck das Corpus luteum schädigt und dadurch das Ei nach seiner Einbettung krank wird. Andere (WALLART, SEITZ, RISEL) weisen darauf hin, daß das Zusammentreffen der Ovnrialerkrankung und der Blaeenmolo nicht konstant sei und nehmen ursächliche Beziehungen zwischen beiden Zuständen nicht an.

Ich habe bisher 8 Fälle von Chorioepitheliom beobachtet; in einem - dem in Fig. 223 abgebildeten - wurde die vaginale Totalexstirpation gemacht; Pat. erholte sich schnell von den der Operation vorangegangenen Blutungen, nahm alsbald an Gewicht zu, war noch nach 2 Jahren gesund. In einem anderen wurde von mir vor 13 Jahren die vaginale Totalexstirpation, ebenfalls mit günstigem Dauererfolge gemacht, in einem dritten von HANNES kürzlich, außerdem wurden noch 2 Fälle operiert.

3 Kranke kamen bereits mit unexstirpierbaren Tumoren in meine klinische Beobachtung. An einer von ihnen wurde von mir noch ein operativer Versuch vom Abdomen aus unternommen, ohne Resultat. Alle 3 Kranke gingen an Jauchung und umfänglicher Metastasenbildung zugrunde.

Der Diagnose erwächst die wichtige Aufgabe, diese äußerst perniciösen Tumoren möglichst frühzeitig zu erkennen. Das ist nur dann möglich, wenn in jedem Falle die Gewebsbröckel, welche aus dem Uterusinneren abgehen oder welche die Ausschabung herausbefördert, gut gehärtet und sorgfältig mikroskopisch untersucht werden. Sollte das überhaupt in keinem Falle unterbleiben, so ist es besonders dringendes Erfordernis, wenn die Blutungen trotz wiederholter Ausschabung fortbestehen, wenn die Anamnese auf eine vor längerer oder kürzerer Zeit überstandene Blasenmole hinweist, wenn der Uterus, wenn auch nur mäßig, vergrößert angetroffen wird. Wenn es bei Blasenmole schon prophylaktisch nötig ist, das Uterusinnere gründlich von Chorionresten zu säubern, so soll man auch hinterher die Frauen sorgfältig weiter beobachten.


Fig. 227. Uteruswandmetastase bei Chorioepithelioma malignum. Charakteristisches syncytinles Gewebe, Gefäßvei'liiufen entsprechend. Frau M. D., 34 Jahre alt, J.N. 1909/10 145. Operiert 9. März 1909. Vaginale Totalexstirpation. \ 12. Juni 1909. Sektion: Multiple Metastasen in beiden Lungen, in beiden Venae femorales.

Die Therapie besteht in der Exstirpation des Uterus, solange dies noch möglich und nicht wegen Metastasenbildung oder Peritonitis der Versuch einer radikalen Therapie von vornherein illusorisch erscheint. Technik und Wahl der Methode wie heim Uteruscarcinom.



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Dieses Buch ist ein altes Fachbuch, der Inhalt entspricht nicht dem aktuellen Stand der Medizin. Angegebene Therapien entsprechen höchstens dem Stand der Medizin zum angegebenen Druckdatum. Dasselbe gilt für eine ggf. angegebene Rezeptur für ein Medikament. Diese entsprechen nicht dem heutigen Stand der Medizin und sind unter Umständen sogar körperlich schädigend. Die Zubereitung von Rezepturen und die Anwendung derselben gehört in die Hände erfahrener Ärzte und Apotheker.
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24. 9. 1541
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