Abdominale Op
FREUNDS abdominale Totalexstirpation wurde von ihm 1878 zum ersten Male so gemacht: Geringe Beckenhochlagerung, Schnitt bis zum Nabel, Fadenschlinge durch den Fundus uteri, sukzessives Abbinden der Ligamenta lata in 3 Partien und Ausschneiden des Uterus nach Abtrennung der Blase und Eröffnung des Douglas. Nahtschluß der Vaginiperitonealwunde. Ovarien und Tuben wurden zurückgelassen.
Wichtige Modifikationen bestanden in vorheriger Umschneidung der Portio von der Scheide aus, damit nachher vom Abdomen aus die Abbindung der Ligamente in der Tiefe leichter gelingt (RYDYGIER). Ferner darin, daß zuerst vom Abdomen aus der Uterus völlig ausgelöst, die Scheide aber geschlossen gelassen, dann die Operation von unten beendet wurde (VEIT). Die bedeutungsvollste Abänderung der Methode jedoch besteht in einer außerordentlich umfänglichen Ausschneidung der Ligamenta lata, eventuell inklusive der nächsten Lymphdrüsenetappen (Iliacaldrüsen [RUMPF, KIES, TERRIER, ich]). Dieses Verfahren nennt man heute mit Recht die erweiterte abdominale Exstirpation des Uterus.
Ich machte die Operation lange Zeit folgendermaßen1): ßauchschnitt bis zum Nabel. Abbinden und Abtrennen der spermatischen Stränge extramedian vom Fimbrienende und Ovarium. Peritonealschnitt von diesen Stümpfen aus vor dem Uterus über die vorderen Partien der Ligamenta lata, durch die Ligg. rot., welche unterbunden werden, über den Blasenscheitel hinweg, hinter dem Uterus bis auf die Tiefe des Douglasraumes. Zurückdrängen des Peritoneums von diesem Schnitt aus, Abdrängen der Blase bis auf die vordere Scheidenwand. Stumpfes Isolieren der Ureteren von den uterinen Gefäßbündeln. Stumpfes Ablösen der Iliacaldrüsen von der Art. iliaca externa resp. interna. Unterbindung der Artt. uterinae möglichst nahe an den hypogastricae.
War dann der Uterus bis auf seinen Zusammenhang mit dem Scheidengewölbe befreit, so konnten verschiedene Wege eingeschlagen werden:
1) Beendigung der Operation von oben;
2) Beendigung der Operation von der Scheide aus.
In beiden Fällen konnte schließlich der Nahtverschluß der Beckenperitonealwunde gemacht (darunter ein Gazedrain) oder diese konnte offen gelassen und drainiert werden.
Die Drainage wieder konnte nach oben, nach unten oder nach oben und unten ausgeführt werden.
War die Operation sauber und glatt, ward nach allen Seiten geschlossen; war sie es nicht, konnte das jauchige Carcinom effektiv nicht genügend vor der Operation gesäubert werden, so beendigte ich die Operation gern von der Scheide aus und ließ eventuell nach unten zu offen.
Auf diese Weise operierte ich bis 1901 56 Carcinome mit 17 (30 Proz.) Todesfällen.
Um diese Zeit traten einige Operateure mit Verbesserungen der Technik hervor.
MACKENRODT machte einen zungenförmigen Schnitt, welcher über der Symphyse die Musculi recti durchtrennt, und dann an deren äußeren Rändern bis zur halben Nabelhöhe nach oben geführt wird. Der Schnitt dringt bis auf das Peritoneum, von ihm wird der zungenförmige Weichteillappen abgelöst. Dann wird über der Blase das Peritoneum quer durchschnitten, der Uterus hervorgezogen, von den Adnexen, welche zurückbleiben, abgebunden und abgetrennt. Aufnähung des zungenförmigen Peritoneallappens hinter dem Uterus an das Peritoneum der hinteren Beckenwand von einem Adnexstumpf zum anderen. Dieser Abschluß, und das ist der Zweck dieses umständlichen Verfahrens, gestattet die weitere Operation bis zu einem gewissen Grade extraperitoneal zu machen. Darauf wird quer zwischen Blase und Uterus eingeschnitten, der Schnitt nach beiden Seiten verlängert, vertieft, dann nach Abschieben der Blase vom Uterus rechts der Ureter und die Arteria uterina aufgesucht.
Unterbindung der letzteren hart am Abgange von der Hypogastrica. Quere Spaltung des Douglasperitoneums, Abschieben von Rectum, Scheide und Ligamenta lata Abklemmen der hinteren, seitlichen Teile der Ligamenta lata, Versorgung der linken Vasa uterina wie vorher der rechten, Anlegen von 2 Winkelklemmen an das nun isolierte obere Scheidensegment, Durchbrennen zwischen ihnen. Unterbindung der mit Klemmen versorgten Partien der Ligamenta lata. Annähen des hinteren Wundrandes des Blasenperitoneums, unmittelbar unter der Naht des zungenförmigen Peritoneallappens, an das hintere Beckenperitoneum. Darunter ein in die Scheide führender Gazetampon. Darauf wird wieder erst rechts, dann links das Peritoneum von dem Reste der Bauchdecken und dem Becken abgeschoben, das Ligamentum rotundum extraperitoneal durchtrennt und der Lymphdrüsenapparat samt dem umgebenden Fettgewebe von den Vasa cruralia und hypogastrica und ihrer Umgebung stumpf ausgeräumt, seitlich ein Knopfloch in die Bauchwand geschnitten, in dieses ein Drain geführt, die Höhle, wo die Drüsen entfernt sind, mit Gaze lose ausgestopft.
Dann Schluß der. Wunde. Die Recti werden über der Symphyse wieder angenäht, darüber das Integument; jederseits noch ein Draindocht zwischen Peritoneum und Bauchwand. Der Rest der seitlichen Bauchwunde wird geschlossen. Nachbehandlung: häufiger Wechsel der Verbandlagen wegen starker Sekretion, allmähliche Kürzung der seitlichen Drains vom 3. bis 4. Tage an; der Scheidentampon bleibt länger liegen.
In ähnlicher Weise operierte AMANN "transperitoneal".
WERTHEIM verfuhr im wesentlichen wie ich; die Unterschiede seiner Technik bestanden darin, daß er sowohl von einem hinter dem Uterus jederseits auf die Plica ureterica geführten Längsschnitt aus hier, als auch von der die Cervix von der Blase ablösenden Wunde aus an seiner Einmündung in die Blase den Ureter bis zur deutlichen Erkennbarkeit isolierte und so das Mitfassen, eventuell Mitdurchschneiden desselben bei der Unterbindung des Plexus uterinus mit größerer Sicherheit vermeiden konnte. Nach Abtrennung des Uterus von den Uteringefäßen, den Ligamenten und der Blase faßte WERTHEIM das obere Segment der Scheide mit einer winkelig gebogenen Darmklemme und schnitt darunter die Scheide quer ab. Auslösung der iliacalen, eventuell lumbalen Drüsen, wie ich es bereits früher getan hatte. Schluß des Peritoneums nach der Scheide zu, darunter Gazedrain, welcher bis in die Beckengruben, wo die Lymphdrüsen ausgelöst waren, reicht.
Ich mache nach mehrhundertfältiger Erfahrung die erweiterte abdominale Totalexstirpation beim Uteruscarcinom folgendermaßen:
Desinfektion der Bauchdecken und Gaudaninbepinselung. Nach Einleitung der Narkose wird von der Vagina aus das Carcinom appretiert, das heißt, wird ein großer Cauliflower mit der Schere abgeschnitten und der Schnitt mit Paquelin verschorft; handelt es sich nur um einen Zerfallskrater, wird er mit dem scharfen Löffel ausgekratzt, werden die Bröckel weggespült, wird die Höhle gut ausgetrocknet und ebenfalls mit dem Paquelin bestrichen. Dann wird der Krater oder die Wunde und die Vagina mit einem in Jodtinktur getränkten Gazebausch energisch betupft, getrocknet und die Vagina ziemlich fest mit einem Vioformgazestreifen tamponiert. Diese Appretierung des Carcinoms mehrere Tage vor der Operation zu machen, wie es manche Operateure tun, halte ich nicht für zweckmäßig. Darauf Längsschnitt in der Linea alba bis zum Nabel, Abdecken der oberen Abdominalräume durch Servietten, Unterbinden und Abtrennen der Ligamenta rotunda und spermatica, Fassen des Corpus uteri mit der Zange (Figur 220), Durchschneiden des Peritoneums zwischen den Ligamenta rotunda über der Blase, jederseits zwischen Ligamentum rotundum und spermaticum, endlich an der Hinterwand so, daß zwei Längsschnitte jederseits auf den Ligamenta lata geführt und diese in der Tiefe durch einen Querschnitt, welcher unterhalb der DOUGLASschen Falten liegt, vereinigt werden.
Absetzen der Adnexe vom Uterus, damit sie beim Weitergange der Operation nicht genieren, Abtrennen der Blase von der Cervix und den seitlichen Ligamentpartien mit kurzen Scherenschlägen unter Zuhilfenahme stumpfer Arbeit mit dem Tupfer. Jederseits noch eine, höchstens zwei Ligaturen durch die Ligamente hart am Becken, eventuell stumpfes Ausräumen von tastbaren Iliacaldrüsen. Nachdem nun noch weiter nach abwärts die Blase auch vom oberen Scheidensegment abgetrennt ist, werden beiderseits die zwischen Ligamenten und Blase belegenen Teile der Ureteren sichtbar. Dann drängt man von der hinteren Platte des noch stehen gebliebenen Restes des Ligamentum latum das Peritoneum zur Seite, macht sich hier den Ureter bis zu der Stelle kenntlich, wo er unter der Arteria uterina durch das Ligamentum latum tritt, bohrt von hinten her mit dem Finger über dem Ureter nach vorn, bekommt so die uterinen Gefäße auf den Finger und isoliert sie von dem Ureter. Unterbindung der Vasa uterina. Nochmalige Revision, daß mit dem Faden der Ureter nicht mitgefaßt ist. Abschneiden der Vasa uterina.
 Fig. 220. Maul der Zange zum Fassen des Uterus bei der abdominalen Totalexstirpation nach KÜSTNER. (Verkleinert.)
Jetzt wird mit hartem Tupfer der Ureter, welcher an dem durch die Zange hochgezogenen Uterus in einem nach oben konvexen Bogen verläuft, von der seitlichen Cervixwand abgedrückt. Unterstützung dieser Arbeit durch kurze Scherenschläge, bis der Ureter frei hängt oder ganz an das Becken herangedrückt ist. Abbinden der tiefen dicken, musculofibrösen Partien der Ligamenta lata hart am Becken in 2-3 Partien und Abschneiden. Jetzt läßt sich der Uterus hoch in die Höhe ziehen. Abbinden und Abschneiden der vorderen venenreichen Partien der Ligamenta lata und des paravaginalen Gewebes. Nochmalige Revision der Drüsen und eventuell weitere Entfernung solcher. Tampon aus der Scheide heraus! Nachfühlen, ob man wenigstens einige Centimeter Vagina unterhalb des Carcinoms absetzen kann; ist das möglich, dann komprimiert man mit der linken Hand das abgelöste obere Scheidensegment und schneidet die jetzt völlig ausgelösten inneren Genitalien so tief wie möglich in der Vagina mit einer langen COOPERschen Schere schnell ab.
Sorgfältige Revision auf Blutsicherheit, Anklemmen und Unterbinden aller, auch der kleinsten Reiser.
Das ist der Gang der Operation in einem "einfachen" Falle. Abänderungen erfolgen je nach Maßgabe individueller Komplikationen. Das Auslösen und Herauspräparieren wird atypisch, wenn das Carcinom schon weit in die Ligamente eingewuchert ist. Die häufigsten Komplikationen gehen von der Blase und von den Ureteren aus. Wird die Blase verletzt oder ein Stück absichtlich mitgenommen, so muß nach Beendigung der Operation die Blasennaht erfolgen. (Fortlaufend Catgut.)
Wurde ein Ureter unabsichtlich verletzt oder absichtlich, weil aus carcinomatösem Gewebe nicht auszulösen, durchschnitten, so wird er einstweilen an eine Klemme gelegt und nach Beendigung der Operation in die Blase eingepflanzt. War zugleich eine Verletzung der Blase vorgekommen, so erfolgt die Einpflanzung des Ureters nicht in dieses Loch, sondern an einer anderen Stelle. Man macht sie nach der ausgezeichneten Methode, welche FRANZ angegeben hat, folgendermaßen: Man schneidet an der Stelle, wo man ihn in die Blase implantieren will, auf einer durch die Urethra eingeführten Kornzange ein so kleines Loch, daß der Ureter hineinpassen würde. Die Kornzange läßt man zurückziehen. Abnehmen der provisorischen Klemme vom Ureterstumpf, schräges Zuspitzen dieses, oder Spalten auf die Distanz von l/t cm. Dann näht man durch eine Wand des schräg zugespitzten oder geschlitzten offenen Ureterendes einen mit 2 Nadeln armierten Catgutfaden. Diese beiden Nadeln führt man durch das Blasenloch in die Blase, sticht beide Nadeln 1-2 cm davon entfernt, von der Schleimhautseite nach der Peritonealseite der Blase durch und knüpft sie hier. So wird der Ureterstumpf auf 1-2 cm in die Blase hineingezogen. Einer weiteren Fixierung des Ureters bedarf es nicht, höchstens wird das Blasenloch durch eine Naht, welche aber den Ureter nicht mehr mitfaßt, verengt.
Wundversorgung: Eine Zeitlang drainierte ich prinzipiell nichts mehr, sondern verschloß alle Wunden durch Naht im Vertrauen auf die von mir geübte weitgetriebene Aseptik: die Scheide wurde nach oben quer fortlaufend geschlossen. Gewöhnlich faßte diese Naht auch zugleich das Douglasperitoneum mit. Ferner wurden die seitlichen Beckenhöhlen, wo die hypogastrischen Gefäße und die Ureteren frei liegen, durch fortlaufende Catgutnaht geschlossen, so daß das Peritoneum der Ligamenta lata fortlaufend vereinigt wurde und diese Naht zugleich Gewebe in der Tiefe faßte, wobei natürlich das Anstechen von Gefäßen vermieden werden mußte. Diese Naht wurde beiderseits bis zum seitlichen Scheiden winke! fortgeführt; gewöhnlich wurde der links versorgende Faden noch weiter benutzt, um das Blasenperitoneum an das Douglasperitoneum zu nähen. Schluß der Bauchwunde.
Von diesem Verfahren bin ich, geführt durch HANNES' bakteriologische Untersuchungen während der Operation, zurückgekommen1). Da diese ergeben hatten, daß bei der abdominalen Carcinomexstirpation die Ausstreuung von gefährlichen Mikroben (Streptokokken) auf das Peritoneum oft unvermeidlich ist, wenn diese, wie häufig der Fall, aus den Ligamenta lata stammten, wohin sie von dem ulcerösen Carcinom gewandert waren, mußte das für den Verlauf nach der Operation und für die Behandlung in Betracht gezogen werden.
Die einzig verläßliche Methode, die gefährliche Wirkung der in der Umgebung des Operationsterrains auf das Peritoneum verstreuten Mikroben zu bannen, ist die Drainage des Peritoneums nach v. MIKULICZ mit antiseptischer (Vioform) Gaze.
Und so kam ich auf ein schon früher von mir geübtes Verfahren zurück, indem ich die Wunden der Beckenhöhle lose mit einem Streifen von Vioformgaze ausstopfte und diesen in die Vagina führte, darüber das Beckenperitoneum dicht fortlaufend vernähte, darauf das Peritoneum mit einem Beutel und Streifen aus Vioformgaze, welche aus dem unteren Bauchwundenwinkel herausgeleitet wurde, drainierte. Schluß des übrigen Teils der Bauchwunde. Dauerkatheter. Entfernung des Gazestreifens von der Vagina aus nach dem ersten Stuhlgang am 6. bis 8. Tage, des MIKULICZTampons so wie in Kap. XXIX beschrieben.
Mit diesem Verfahren konnte ich die Operationsmortalität an peritonealer Sepsis bei der erweiterten abdominalen Totalexstirpation wegen Carcinoms in den letzten gegen 80 von HANNES und mir operierten Fällen auf 7,5 % herabdrücken.
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